Вектор на сърцето и неговото отражение върху електрокардиограмата. Електрокардиография Векторна сърдечна емф

Сред многобройните инструментални методи за изследване, които съвременният лекар трябва да владее перфектно, водещото място с право принадлежи на електрокардиографията. Този метод за изследване на биоелектричната активност на сърцето днес е незаменим при диагностицирането на ритъмни и проводни нарушения, камерна и предсърдна хипертрофия, коронарна болест на сърцето, инфаркт на миокарда и други сърдечни заболявания.

Какво е електрокардиография?

Електрокардиографията е метод за графично записване на електрически явления, възникващи в биещото сърце. Разпространението на възбуждане в цялото сърце е придружено от появата на електрическо поле в обемния проводник (тяло), което го заобикаля. Формата, амплитудата и знакът на елементите на електрокардиограмата зависят от пространствено-времевите характеристики на възбуждането на сърцето (хронотопография на възбуждането), от геометричните характеристики и пасивните електрически свойства на тялото като обемен проводник, от свойствата на електрокардиограма като система за измерване.

Всяко мускулно влакно е елементарна система - дипол.
От безброй микродиполи на единични миокардни влакна се образува общ дипол (ЕМП), който, когато възбуждането се разпространява в главата, има положителен заряд, а в опашната част - отрицателен.

Когато възбудата изчезне, тези отношения стават противоположни. Тъй като възбуждането започва в основата на сърцето, тази област е отрицателният полюс, областта на върха е положителният полюс.

Електродвижещата сила (ЕМС) има определена величина и посока, т.е. е векторна величина. Посоката на ЕМП обикновено се нарича електрическа ос на сърцето, най-често тя е разположена успоредно на анатомичната ос на сърцето. Нулевият потенциал е перпендикулярен на електрическата ос.

С помощта на електрокардиографи биотоковете на сърцето могат да се записват под формата на крива - електрокардиограма (ЕКГ).

Развитието на електрокардиографията се свързва с името на холандския учен Айнтховен, който за пръв път регистрира биотоковете на сърцето през 1903 г.
с помощта на струнен галванометър и разработи редица теоретични и практически основи на електрокардиографията.

Основни функции на сърцето:

Сърцето има редица функции, които определят характеристиките на неговата работа:
1) автоматична функция. Това е способността на сърцето да произвежда електрически импулси при липса на каквато и да е външна стимулация.

Клетките на синоатриалния възел (SA възел) и проводната система на сърцето имат автоматична функция: атриовентрикуларното съединение (AV съединение), проводната система на предсърдията и вентрикулите. Те се наричат ​​пейсмейкърни клетки.

Контрактилният миокард няма автоматична функция.

SA възелът е центърът на автоматичност от първи ред. Обикновено това е единственият пейсмейкър, който потиска автоматичната активност на другите (ектопични) пейсмейкъри на сърцето.

Функцията на SA възела и другите пейсмейкъри е силно повлияна от симпатиковата и парасимпатиковата нервна система: активирането на симпатиковата система води до повишаване на автоматизма на клетките на SA възела и проводната система, а активирането на парасимпатиковата система води до намаляване.
SA възелът произвежда електрически импулси с честота 60-80 в минута.

Центрове на автоматизъм от втори ред - някои области в предсърдията и AV връзката - зоната на преход на атриовентрикуларния възел в пакета His. Честотата на генерираните електрически импулси е 40-60 в минута.

Центрове на автоматизъм от трети ред, които имат най-ниска способност за автоматизъм (25-45 импулса в минута), са долната част на снопа His, неговите клонове и влакната на Purkinje. Автоматичните центрове от втори и трети ред са само потенциални или латентни пейсмейкъри, те поемат функцията на пейсмейкър в случай на лезии на SA възела;

2) функция на проводимостта. Това е способността за провеждане на възбуждане, възникващо във всяка част на сърцето, към други части на сърдечния мускул. Вълната на възбуждане, генерирана в клетките на SA възела, се разпространява по интраатриалните пътища - отгоре надолу и леко наляво, като в началото се възбужда дясното предсърдие, след това дясното и лявото предсърдие, а в края - само лявото предсърдие.

В AV възела има физиологично забавяне на вълната на възбуждане, което определя нормалната времева последователност на възбуждане на атриума и вентрикулите.
От AV възела вълната на възбуждане се предава към добре развита интравентрикуларна проводна система, състояща се от атриовентрикуларния сноп (ноп His), основните клонове (крака) на снопа His и Purkinje влакна;

3) функция на възбудимост и рефрактерност на миокардните влакна.

Възбудимостта е способността на сърцето да се възбужда под въздействието на импулси. Клетките както на проводната система, така и на контрактилния миокард имат функция на възбудимост.

Появата на възбуждане в мускулните влакна е резултат от промени във физикохимичните свойства на клетъчната мембрана и йонния състав на вътреклетъчната и извънклетъчната течност. По време на рефрактерния период клетките на миокарда не са възбудими към електрически стимул (систола). По време на диастола възбудимостта на миокардните влакна е напълно възстановена и отсъства неговата рефрактерност;

4) контрактилна функция.

Контрактилността е способността на сърдечния мускул да се свива в отговор на стимулация. Тази функция се изпълнява главно от контрактилния миокард. В резултат на последователното свиване на различни части на сърцето се осъществява основната, помпена функция на сърцето.

Принципът на работа на електрокардиографа:

Колебанията в потенциалната разлика, възникващи при възбуждане на сърдечния мускул, се възприемат от електроди, разположени върху тялото на субекта и подавани към входа на електрокардиографа. Това изключително ниско напрежение преминава през система от катодни лампи, поради което стойността му се увеличава 600-700 пъти. Тъй като величината и посоката на ЕМП се променят през цялото време по време на сърдечния цикъл, стрелката на галванометъра отразява колебанията на напрежението и нейните колебания на свой ред се записват като крива върху движеща се лента.

Трептенията на галванометъра се записват на движеща се лента непосредствено в момента на записа. Движението на лентата за запис на ЕКГ може да става с различна скорост (от 25 до 100 mm/s), но най-често е 50 mm/s. Познавайки скоростта на лентата, можете да изчислите продължителността на ЕКГ елементите.

Така че, ако ЕКГ се записва с нормална скорост от 50 mm/s, 1 mm от формата на вълната ще съответства на 0,02 s.

За по-лесно изчисление, в устройствата с директен запис, ЕКГ се записва на хартия с милиметрови деления. Чувствителността на галванометъра е избрана по такъв начин, че напрежение от 1 mV причинява отклонение на записващото устройство с 1 см. Чувствителността или степента на усилване на устройството се проверява преди запис на ЕКГ, извършва се с помощта на стандартно напрежение от 1 mV (контролен миливолт), подаването на което към галванометъра трябва да причини отклонение на лъча или писалката с 1 см. Нормалната миливолтова крива прилича на буквата "P", височината на нейните вертикални линии е 1 cm.

Електрокардиографски проводници:

Промените в потенциалната разлика на повърхността на тялото, които настъпват по време на сърдечна дейност, се записват с помощта на различни ЕКГ системи. Всеки проводник записва потенциалната разлика, която съществува между две различни точки в електрическото поле на сърцето, където са инсталирани електродите.

По този начин различните ЕКГ отвеждания се различават един от друг предимно в областите на тялото, от които се отстраняват потенциалите.

Понастоящем в клиничната практика са най-широко използвани 12 ЕКГ отвеждания, чийто запис е задължителен при всяко електрокардиографско изследване на пациент: 3 стандартни отвеждания, 3 усилени униполярни отвеждания за крайници и 6 отвеждания за гръдния кош.

Стандартни изводи:

Стандартните биполярни проводници, предложени през 1913 г. от Айнтховен, записват потенциалната разлика между две точки на електрическото поле, отдалечени от сърцето и разположени във фронталната равнина на тялото, на крайниците.

За записване на тези проводници се поставят електроди на дясната ръка (червена маркировка), лявата ръка (жълта маркировка) и левия крак (зелена маркировка). Тези електроди са свързани по двойки към електрокардиограф, за да записват всеки от трите стандартни отвеждания. Четвъртият електрод е монтиран на десния крак за свързване на заземяващия проводник (черна маркировка). Стандартните отвеждания на крайниците се записват при следващото свързване на електродите по двойки.

Олово I - дясна ръка (–) и лява ръка (+).
Водене II - дясна ръка (–) и ляв крак (+).
Олово III - ляв крак (+) и лява ръка (–).

Три стандартни проводника образуват равностранен триъгълник (триъгълник на Айнтховен), чиито върхове са дясната ръка, лявата ръка и левия крак с монтирани там електроди. В центъра на триъгълника е електрическият център на сърцето, еднакво отдалечен от трите отвеждания.

Хипотетичната линия, свързваща двата електрода, участващи във формирането на ЕКГ отвеждането, се нарича ос на отвеждането.

Ако ЕМП на сърцето във всяка точка от сърдечния цикъл се проектира върху положителната част на водещата ос, на ЕКГ се записва положително отклонение (положителни R, T, P вълни). Ако ЕМП на сърцето се проектира върху отрицателната част на водещата ос, отрицателните отклонения се записват на ЕКГ (Q, S вълни, понякога отрицателни Т или Р вълни).

За да се улесни анализът на ЕКГ показанията, записани в стандартни отвеждания, обичайно е леко да се изместват осите на тези отвеждания и да се провеждат през електрическия център на сърцето. Това води до удобна за анализ триаксиална координатна система.

Подсилени еднополюсни крайници. Тези изводи са предложени от Голдбъргер през 1942 г.

AVR - усилено униполярно отвличане на дясната ръка.
AVL - усилен еднополюсен проводник от лявата ръка.
AVF - засилено униполярно отвличане от левия крак.

Шестосна координатна система:

Стандартните и усъвършенствани еднополюсни проводници за крайници правят възможно записването на промени в сърдечната ЕМП във фронталната равнина, т.е. в равнината, в която се намира триъгълникът на Айнтховен.

Координатната система с шест оси (Bailey) се получава чрез комбиниране на осите на три стандартни и три усъвършенствани отвеждания на крайниците, прекарани през електрическия център на сърцето. Благодарение на него е възможно доста точно да се определи величината и посоката на вектора на ЕМП на сърцето във фронталната равнина.

Изводи на гърдите:

За по-точно диагностициране на миокардни лезии се записва ЕКГ, когато електродът се постави върху предната повърхност на гръдния кош.

Олово V1 - активният електрод е инсталиран в IV междуребрие по протежение на десния ръб на гръдната кост.
Отвеждане V2 - активният електрод се намира в IV междуребрие по левия ръб на гръдната кост.
Олово V3 - активният електрод е разположен между втората и четвъртата позиция, приблизително на нивото на IV ребро по лявата парастернална линия.
Олово V4 - активният електрод е монтиран в V междуребрието по протежение на лявата средноключична линия.
Отвеждане V5 - активният електрод е разположен на същото хоризонтално ниво като V4, на лявата предна аксиларна линия.
Отвеждане V6 - активният електрод е разположен на лявата средна аксиларна линия на същото хоризонтално ниво като електродите на отвеждания V4 и V5.

За разлика от стандартните и усъвършенстваните електроди за крайници, гръдните електроди записват промени в сърдечната ЕМП предимно в хоризонталната равнина.

Електрокардиографските отклонения във всеки от 12-те отвеждания отразяват общия ЕМП на цялото сърце, т.е. са резултат от едновременното въздействие върху този проводник на променящ се електрически потенциал в лявата и дясната част на сърцето, в предната и задната стена на вентрикулите, във върха и основата на сърцето.

Допълнителни потенциални клиенти:

Диагностичните възможности на едно ЕКГ изследване могат да бъдат разширени чрез използване на някои допълнителни проводници. Използването им е особено препоръчително в случаите, когато обичайната програма за запис на 12 общоприети ЕКГ отвеждания не позволява надеждно диагностициране на определена електрокардиографска патология или изисква изясняване на някои количествени параметри на идентифицираните промени.

Методът за записване на допълнителни проводници се различава в локализацията на активния електрод върху повърхността на гръдния кош.

Активният електрод се монтира по протежение на задната аксиларна (V7), скапуларна (V8) и паравертебрална (V9) линии на хоризонтално ниво, на което са разположени електроди V4-V6. Тези проводници обикновено се използват за по-точна диагностика на фокални миокардни промени в постеробазалните области на лявата камера.

Неб води. Двойните гръдни проводници, предложени през 1938 г. от Nab, записват потенциалната разлика между две точки, разположени на повърхността на гръдния кош. Neb проводниците се записват в позициите на дръжката на превключвателя на стандартни проводници, чиито електроди са поставени на гръдния кош: електродът за дясната ръка е 2-то междуребрие в десния край на гръдната кост, електродът за лявата ръка е в точка, разположена на нивото на апикалния импулс по лявата задна аксиларна линия, за левия крак - до областта на апикалния импулс.

Регистрират се три отвеждания: D (dorsalis) в положение на превключвател на отвеждане I, A (предно) - на отвеждане II, Y (долно) - на отвеждане III.

Neb проводниците се използват за диагностициране на фокални промени в миокарда на задната стена (отвеждане D), предно-страничната стена (отвеждане A) и горните части на предната стена (отвеждане Y).

Neb проводниците често се използват при извършване на велоергометър и други функционални електрокардиографски тестове с физическа активност.

Оловото Lian или S5 се използва за изясняване на диагнозата на сложни аритмии; записва се, когато дръжката на превключвателя е позиционирана на отвеждане I, електродът за дясната ръка се поставя в междуребрието II в десния край на гръдната кост , електродът за лявата ръка е в основата на мечовидния израстък, отдясно или отляво от него, в зависимост от позицията на електрода, P вълната се открива по-добре.

Проводниците Slapak-Partilla се използват за изясняване на промените в задната стена при наличие на дълбок Q зъб в отвеждания II, III, AVF.

Електродите се поставят, както следва: електродът от лявата ръка (жълт) се поставя по лявата задна аксиларна линия на нивото на апикалния импулс (V междуребрие), електродът от дясната ръка (червен) се поставя последователно в II междуребрие в 4 точки: 1 - в левия край на гръдната кост; 2 - в средата на разстоянието между 1 и 3; 3 - на средноключичната линия; 4 - по предната аксиларна линия. ЕКГ се записва в превключващ проводник I. Получете 4 проводника - S1, S2, S3, S4.

Когато зъбът Q расте от S1 до S4, може да се предположи, че пациентът има цикатрициални промени в задната стена или остър миокарден инфаркт (вземете ЕКГ във времето).

Олово според Kleten. Изяснява промените в долната стена на лявата камера. В този случай електродът от дясната ръка се поставя върху манубриума на гръдната кост, вторият електрод остава на левия крак. ЕКГ се записва в позиция на превключвателя - стандартно отвеждане II.

Техника за запис на електрокардиограма:

За да получите висококачествен ЕКГ запис, трябва стриктно да спазвате някои общи правила за неговото регистриране.

Условия за провеждане на изследването. ЕКГ се записва в специално помещение, отдалечено от възможни източници на електронни полета: електродвигатели, физиотерапевтични и рентгенови кабинети, електрически разпределителни табла.

Диванът трябва да бъде разположен на разстояние най-малко 1,5-2 m от електрическите проводници. Препоръчително е да екранирате дивана.

Изследването се провежда след 10-15 минути почивка, не по-рано от 2 часа след хранене. Пациентът трябва да бъде съблечен до кръста, краката му също трябва да бъдат освободени от дрехите.

ЕКГ обикновено се записва, когато пациентът лежи по гръб, което позволява максимална мускулна релаксация.

Приложение на електродите:

4 електрода (плочни електроди) се поставят върху вътрешната повърхност на пищялите и предмишниците в долната трета и един или повече (за многоканален запис) гръдни електроди се монтират върху гръдния кош с помощта на гумена смукателна крушка.

За да се подобри качеството на записа, трябва да се осигури добър контакт на електродите с кожата.

За да направите това ви трябва:
1) обезмаслете кожата с алкохол в зоните, където се прилагат електродите;
2) ако кожата е силно окосмена, навлажнете зоните, където са поставени електродите, със сапунен разтвор или се обръснете;
3) поставете марля, навлажнена с 5-10% разтвор на натриев хлорид, под електродите или покрийте електродите със слой от специална проводима паста или гел.

Свързване на проводници към електроди:

Всеки електрод, монтиран на крайниците или на гърдите, е свързан към проводник, идващ от електрокардиографа и маркиран с определен цвят.

Маркировка на входния проводник:
1) дясна ръка - червена;
2) лява ръка - жълта;
3) ляв крак - зелен;
4) десен крак (заземяване на пациента) - черен;
5) гръден електрод - бял.

Ако имате 6-канален електрокардиограф, който ви позволява едновременно да записвате ЕКГ в 6 гръдни отвеждания, проводник с червен връх е свързан към електрод V1, жълт към електрод V2, зелен към V3, кафяв към V4, черен към V5, лилаво към V6.

Записване на електрокардиограма:

В позицията на водещия превключвател „O“ се записва калибровъчният миливолт (1 mV = 10 mm).

Ако е необходимо, можете да промените усилването: намалете го, ако амплитудата на ЕКГ вълните е твърде голяма (1 mV = 5 mm) или я увеличете, ако амплитудата им е малка (1 mV = 15 или 20 mm).

ЕКГ записът се извършва при тихо дишане. Най-малко 4 сърдечни PQRST цикъла се записват във всеки отвод. ЕКГ се записва, като правило, при скорост на хартията 50 mm/s. По-ниска скорост (25 mm/s) се използва, когато са необходими по-дълги ЕКГ записи, например за диагностициране на ритъмни нарушения.

Фамилията, бащиното и собственото име на пациента, неговата възраст, дата и час на изследването се записват на хартиена лента. ЕКГ лентата трябва да се нареже на проводници и да се залепи върху формуляра в същата последователност, която се препоръчва за заснемане на ЕКГ: I, II, III, AVR, AVL и AVF, V1-V6.

Функционални тестове:

1) тестове с физическа активност;
2) фармакологичните тестове се използват за разграничаване на функционални и органични промени в електрокардиограмата.

Тест с блокери на b-адренергичните рецептори:

Провежда се тест с анаприлин (обзидан), за да се изясни естеството на предварително идентифицирани електрокардиографски нарушения на процеса на реполяризация (ST сегмент и Т вълна) и да се извърши диференциална диагноза на функционални (невроциркулаторна дистония, дисхормонална миокардна дистрофия) и органични (ангина). пекторис, миокардит) и други сърдечни заболявания.

Изследването се провежда сутрин на празен стомах. След запис на първоначалната ЕКГ в 12 стандартни отвеждания, на пациента се дават 40-80 mg анаприлин (обзидан) перорално и ЕКГ се записва отново 30, 60 и 90 минути след приема на лекарството.

При функционални обратими промени в миокарда, придружени от промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (ST сегменти и Т вълна), приемането на b-блокери в повечето случаи води до частично или пълно нормализиране на ЕКГ (положителен тест).

Електрокардиографските нарушения от органичен характер не претърпяват значителни промени след приема на лекарството (отрицателен тест).

Под въздействието на блокерите на бета-адренергичните рецептори е възможна лека брадикардия и увеличаване на продължителността на PQ интервала. Изследването е противопоказано при пациенти с бронхиална астма и сърдечна недостатъчност.

Тест с калиев хлорид:

Тестът се използва за същата цел като теста с b-блокери. След запис на ЕКГ на пациента се дават перорално 6-8 g калиев хлорид, разреден в чаша вода. ЕКГ се записва отново 30, 60 и 90 минути след приема на калий. частично или пълно нормализиране на предишния измерен S-T сегмент и Т вълна след приема на лекарството (положителен тест) настъпва, като правило, с функционални промени в миокарда. Отрицателният тест често показва органични процеси в сърдечния мускул. По време на теста понякога може да се появи гадене и слабост.

Електрокардиографски тест с нитроглицерин дава многопосочни промени, които са много трудни за тълкуване. Всички функционални изследвания се провеждат сутрин на гладно или 3 часа след закуска. Окончателното решение за провеждане на изследването се взема в деня на изследването, след запис на първоначалното ЕКГ.

Атропинов тест:

След записване на ЕКГ на пациента се инжектират подкожно 1 ml 0,1% разтвор на атропин и ЕКГ се изследва отново след 5, 15 и 30 минути. Прилагането на атропин блокира действието на блуждаещия нерв и позволява по-правилна интерпретация на произхода на сърдечните ритъмни и проводни нарушения. Например, ако ЕКГ показва увеличение на P-Q интервала и след прилагане на атропин продължителността му се нормализира, тогава съществуващото нарушение на атриовентрикуларната проводимост се дължи на повишаване на тонуса на блуждаещия нерв и не е следствие органично увреждане на миокарда.

Нормална електрокардиограма:

Всяка ЕКГ се състои от няколко вълни, сегменти и интервали, отразяващи сложния процес на разпространение на вълна на възбуждане в сърцето.

По време на сърдечната диастола не възникват токове на действие и електрокардиографът записва права линия, която се нарича изоелектрична. Появата на токове на действие е придружена от появата на характерна крива.

На ЕКГ на здрави хора се разграничават следните елементи:
1) положителни вълни P, R и T, отрицателни Q и S; непостоянна положителна U вълна;
2) интервали P-Q, S-T, T-P и R-R;
3) QRS и QRST комплекси.

Всеки от тези елементи отразява времето и последователността на възбуждане на различни части на миокарда.

При нормални условия сърдечният цикъл започва с предсърдно възбуждане, което се отразява на ЕКГ чрез появата на Р вълната.

Възходящият сегмент P се причинява главно от възбуждането на дясното предсърдие, низходящият сегмент - от лявото предсърдие. Размерът на този зъб е малък и обикновено амплитудата му не надвишава 1-2,5 mm; продължителността е 0,08-1,0 s.

Обикновено в отвеждания I, II, AVF, V2-V6 P вълната винаги е положителна.

В отвеждания III, AVL, V1 P вълната може да бъде положителна, двуфазна, а в отвеждания III и AVL понякога дори отрицателна.

При AVR на отвеждането P вълната винаги е отрицателна.

Вълната Р е последвана от сегмент с права линия към вълната Q и ако не е изразена, тогава към вълната R. Това е интервалът P-Q (R). Измерва се от началото на P вълната до началото на Q вълната и съответства на времето от началото на предсърдното възбуждане до началото на камерното възбуждане. Нормалната продължителност на P-Q интервала е от 0,12 до 0,20 s и при здрав човек зависи главно от сърдечната честота: колкото по-висока е сърдечната честота, толкова по-къс е P-Q интервалът.

Вентрикуларният QRST комплекс отразява сложния процес на разпространение (QAS комплекс) и изчезване (RS-T сегмент и Т вълна) на възбуждане в камерния миокард. Продължителността на QRS, измерена от началото на вълната Q до края на вълната S, е 0,06-0,1 s.

Ако амплитудата на вълните на QRS комплекса е достатъчно голяма и надвишава 5 mm, те се обозначават с главни букви на латинската азбука Q, R, S, ако са малки (по-малко от 5 mm) - с малки букви q, r, s.

Отрицателната вълна на QRS комплекса, непосредствено предхождаща R вълната, се обозначава с буквата Q (q), а отрицателната вълна непосредствено след R вълната се обозначава с буквата S (s). Ако на ЕКГ се запише само отрицателно отклонение и R вълната липсва напълно, вентрикуларният комплекс се обозначава като QS.

Първата вълна на комплекса - отрицателната Q вълна - съответства на възбуждането на междукамерната преграда.

Обикновено Q вълната може да бъде записана във всички стандартни и подобрени отвеждания на крайници и в отвеждания в гърдите V4-V6. Амплитудата на нормалната Q вълна във всички отвеждания, с изключение на AVR, не надвишава височината на R вълната и нейната продължителност е 0,03 s.

В AVR отвеждането при здрав човек може да се регистрира дълбока и широка Q вълна или дори QS комплекс.

R вълната съответства на почти пълното покритие на двете вентрикули от възбуждане. Това е най-високият зъб на вентрикуларния комплекс, амплитудата му варира от 5-15 mm.

Обикновено R вълната може да бъде записана във всички стандартни и подобрени отвеждания на крайниците. При водещата AVR, R вълната често е слабо дефинирана или изобщо липсва. В прекордиалните отвеждания амплитудата на R вълната постепенно се увеличава от V1 до V4 и след това леко намалява във V5 и V6.

Вълната RV1, V2 отразява разпространението на възбуждането по междукамерната преграда, а вълната RV4, V5, V6 отразява разпространението на възбуждането по мускулите на лявата и дясната камера. Интервалът на вътрешно отклонение в олово V1 не надвишава 0,03 s, а в олово V6 - 0,05 s.

S вълната се записва, когато вентрикулите са напълно покрити от възбуждане.

Амплитудата на вълната S варира в широки граници, като не надвишава 20 mm. В гръдните отвеждания вълната S постепенно намалява от V1, V2 до V4, а в отвежданията V5, V6 има малка амплитуда или отсъства напълно.

Продължителността на вентрикуларния комплекс е 0,07-0,1 s.

В момента на пълна деполяризация на миокарда няма потенциална разлика, следователно, като правило, на ЕКГ се записва права линия:
1) S-T интервал;
2) RS-T сегмент - сегмент от края на QRS комплекса до началото на Т вълната;

RS-T сегментът при здрав човек в проводниците на крайниците е разположен на изолинията (+ 0,5 mm). Обикновено в гръдните отвеждания V1-V3 може да има леко изместване на сегмента (не повече от 2 mm), а в отвежданията V4, 5, 6 - надолу (не повече от 0,5 mm).

Т вълната съответства на фазата на възстановяване (реполяризация) на вентрикуларния миокард.

Обикновено Т вълната винаги е положителна в отвеждания I, II, AVF1, V2-V6, с T1 > TIII и TV5 > TV1.

В отвеждания III, AVL и V вълната Т може да бъде положителна, двуфазна или отрицателна.

В AVR отвежданията Т вълната обикновено винаги е отрицателна.

Амплитудата на вълната Т в отводите на крайниците при здрав човек не надвишава 5-6 mm, а в отвежданията на гръдния кош - 15-17 mm. Продължителността на зъба варира от 0,16 до 0,24 s.

Интервалът Q-T отразява времето на възбуждане и възстановяване на вентрикуларния миокард - електрическата система на вентрикулите. Тя варира от началото на вълната Q (или R) до края на вълната Т. Продължителността й зависи от сърдечната честота: с увеличаването на сърдечната честота интервалът Q-T се скъсява.

При жените продължителността на Q-T интервала при една и съща сърдечна честота е по-голяма, отколкото при мъжете.

Анализ на електрокардиограмата. Анализът трябва да започне с проверка на правилността на техниката му за регистриране (наличие на смущения), амплитудата на контролния миливолт и оценките на скоростта на движение на хартията.

Процедурата за дешифриране на ЕКГ:

1. Анализът на сърдечната честота и проводимостта включва определяне на редовността и броя на сърдечните удари, намиране на източника на възбуждане и оценка на проводната функция.

Тъй като нормалният пейсмейкър е синусовият възел и възбуждането на предсърдията предшества възбуждането на вентрикулите, Р вълната трябва да бъде разположена пред камерния комплекс. Продължителността на R-R интервалите трябва да бъде същата (+10% от средната R-R продължителност).

За да преброите броя на сърдечните удари, трябва да зададете продължителността на един сърдечен цикъл (R-R интервал) и да изчислите колко такива цикъла се съдържат в 1 минута.

Пулс = 60 / R-R.

Ако ритъмът е неправилен, намерете средната продължителност на един R-R интервал и след това определете честотата, както при правилния ритъм.

2. Позицията на електрическата ос на сърцето се определя от формата на вентрикуларните комплекси в стандартните отвеждания.

Съотношението на размера на зъба R в нормалното положение на електрическата ос може да бъде представено като R2 > R1 > R3.

Местоположението на електрическата ос се променя с промяната на позицията на сърцето в гръдния кош. Когато диафрагмата е ниска при хора с астеничен тип, електрическата ос заема по-вертикална позиция, най-високата R вълна ще бъде записана в олово III.

Когато диафрагмата е висока при хиперстеника, електрическата ос е разположена по-хоризонтално, така че най-високата R вълна се записва в отвеждане I.

3. Промени в продължителността и големината на отделните ЕКГ елементи. Измерванията се правят в стандартния проводник, където вълните са най-ясно изразени (обикновено във II).

Вълна R. Нейната амплитуда обикновено не надвишава 2,5 mm, продължителност -0,1 s. При нормално движение на вълната на възбуждане по протежение на предсърдията, P вълните в отвеждания I, II, III са положителни, а при посока на възбуждане отдолу нагоре те са отрицателни.

QRS комплекс. Патологичната Q вълна се характеризира с увеличаване на нейната амплитуда до повече от 1/4 от R вълната в това отвеждане и продължителност над 0,03 s.

R вълна - измерване на амплитудата, сравняване с амплитудата на Q или S вълната в същия отвод и с R вълната в други отвеждания; измерване на продължителността на интервала на вътрешно отклонение в отвеждания V1 и V6.

S вълна - измерете нейната амплитуда, сравнете я с амплитудата на R вълната в същото отвеждане.

RS-T сегмент. Анализирайки състоянието му, е необходимо:
1) намерете точка на свързване j;
2) измерване на отклонението му от изолинията;
3) измерване на количеството на изместване на RS-T сегмента от изолинията нагоре или надолу в точка, разположена на 0,05-0,08 s от точката вдясно;
4) определете формата на преместването - хоризонтално, наклонено, наклонено, възходящо.

Т вълна - определете посоката (в повечето отвеждания Т вълната е положителна), оценете формата на амплитудата.

Q-T интервал (електрическа камерна систола). Изчислението се извършва с помощта на формулата на Безет (виж по-горе) или с помощта на таблици.

Клиничното значение на електрокардиографията не може да бъде надценено. Той е от голяма полза при идентифициране на нарушения на сърдечния ритъм, диагностициране на нарушения на коронарното кръвообращение, хипертрофии на различни части на сърцето и блокади. Но с цялата стойност на метода е необходимо да се подчертае, че ЕКГ трябва да се оценява само като се вземат предвид клиничните и лабораторните данни, тъй като различни патологични процеси могат да доведат до подобни промени и липсата на патологични промени не винаги е норма. (дори при инфаркт на миокарда пациентът може да умре с „нормална“ ЕКГ). Пренебрегването на клиничните данни и надценяването на електрокардиографския метод може да доведе до сериозни диагностични грешки. Предимството на метода е, че може да се използва при всякакви условия и е безвреден за пациента. Тези качества доведоха до широкото въвеждане на електрокардиографията в практическата медицина.

В бъдеще ще си представим, че арматурата се нарязва по аксиалната равнина и се изправя, така че жлебовете и намотката на котвата да лежат в една и съща равнина. Освен това ще приемем, че такава разгърната котва ще се движи спрямо фиксираните стълбове отдясно наляво (Фигура 1, А), а полюсите са над чертожната равнина. В този случай електродвижещите сили в проводниците на намотката ще бъдат насочени надолу под северните полюси и нагоре под южните полюси.

Стъпката на сечението обикновено се определя от елементарните жлебове:

При което г 1z = г 1 / u n, ε z = ε / uОчевидно е, че за намотка с равно сечение г 1zе цяло число.

Променливи електродвижещи сили се индуцират в секции и в цялата намотка. Както е известно, синусоидалните електродвижещи сили могат да бъдат изобразени във векторни диаграми под формата на вектори. За да се изследват свойствата на арматурните намотки на машините, също е препоръчително да се използват подобни. Въпреки това, с оглед на несинусоидалната форма на електродвижещите сили на проводниците, навивките и секциите на намотката на котвата, е необходимо да се вземат предвид само основните хармоници на тези електродвижещи сили, т.е. първият хармоник на кривата като Фигура 4, Апредставен в статията „Принципът на работа на машина за постоянен ток“.

В кривата на полето под полюсите бδ (Фигура 1, b) можем да различим първия, или основен, хармоник бδ1, което е равно на двуполюсно деление 2 × τ. Така, в електромагнитно отношение, кръговата дъга на машината, съответстваща на 2 × τ, е равна на 360 градуса, които се наричат ​​електрически (360° електрически).
Очевидно пълният кръг на арматурата или геометричният ъгъл от 360° съответства на електрическия ъгъл стр× 360° електрически.

Фигура 2. Диаграма ( А), звездни електродвижещи сили канали ( b) и векторна диаграма на електродвижещата сила на сечението 1 ’ - 5 ’’ (V) намотки с З = З e = 18,2 × стр = 4

Различните слотове на арматурата са позиционирани по различен начин спрямо основния хармоник на полюсното поле и следователно основните хармоници на електродвижещите сили на проводниците на различните слотове ще бъдат изместени по протежение на вазата. Ъгъл на срязване между електродвижещите сили на проводниците на съседни процепи

(3)

Ако начертаем векторите на електродвижещите сили на проводниците на всички прорези, получаваме звезда от електродвижещи сили на процепите. На фигура 2, bтакава звезда е изобразена в 2 × стр= 4 и З= 18 когато

Фигура 2 вектори, bвърти с ъглова скорост

ω = 2 × π × f= 2 × π × стр × н

обратно на часовниковата стрелка, а техните проекции върху стационарната времева ос са равни на моментните стойности на електродвижещите сили. Обикновено времевата ос е насочена вертикално нагоре и след това в момента от време, показан на фигура 2, А, електродвижещи сили на жлебови проводници 1 И 10 имат максимална положителна стойност.

Звездата на прорезните електродвижещи сили има Звектори, но отделните вектори могат да съвпадат в , и следователно броят на лъчите може да бъде по-малък З, тъй като при изграждането на звезда и преминаването на векторите на електродвижещите сили на всички слотове, стрпълни обороти. ако напр. З / стр= цяло число, тогава броят на лъчите е равен на тази стойност и диаграмата се състои от стрсъвпадащи или припокриващи се звезди.

Електродвижещите сили на проводниците на бобината или на проводниците от двете страни на сечението се изместват под ъгъл

α с = г 1z × α,

което въз основа на изрази (1) и (3) е

(4)

При ε z= 0, т.е. при пълна стъпка векторите на тези електродвижещи сили се изместват на 180°.

При З= 18 и 2 × стр= 4, което съответства на фигура 2, А, стъпката на сечението съгласно формула (1) ще бъде

тоест можете да вземете г 1z= 5 или г 1z= 4. Да вземем г 1z= 4 (Фигура 2, А), тогава съгласно формула (4)

α с = г 1z× α = 4 × 40° = 160°

и вектори на електродвижещите сили на проводниците на сечението, разположени в жлебовете 1 и 1 + 4 = 5, ще бъдат взаимно разположени, както е показано на фигура 2, V.

На фигура 2, V, както и във всички следващи фигури, една черта показва векторите на страните на секциите, лежащи в горния слой на жлеба, а две черти показват векторите на страните в долния слой.

Когато изграждате звезда (Фигура 2, b) за електродвижещите сили на проводниците на всички жлебове е взета една и съща положителна посока (например отдолу нагоре на фигура 1, А). Следователно, по протежение на контура на завоя, електродвижещите сили на двата му съставни проводника се изваждат и за случая, показан на фигура 2, V, електродвижеща сила на завоя д c е равно на разликата между векторите 1’ и 5’’. На различен мащабен вектор дна фигура 2, Vе и електродвижещата сила на сечението дс.

Ще зададем на сечението номера на жлеба, в който лежи с горната си страна.

Очевидно е, че векторите на електродвижещите сили на двете секции, лежащи в съседни жлебове, са изместени един спрямо друг на същия ъгъл α, както електродвижещите сили на проводниците на двата съседни жлебове. Следователно звездата на електромоторните сили на секциите е подобна на звездата на електромоторните сили на слота на фигура 2, b, но завъртяни спрямо звездата на електродвижещите сили на страните на сеченията със скъсена стъпка под ъгъл α/2 = 40°/2 = 20° обратно на часовниковата стрелка.

Използването на векторни диаграми за анализ на свойствата на намотките се обсъжда в следващите статии.

Зъбни пулсации на електродвижещи сили

Зъбната конструкция на арматурата допринася за пулсирането на електродвижещите сили на секциите и електродвижещите сили на намотката като цяло.

f z = З × н

и в резултат на пулсация на електродвижещи сили с еднаква честота в намотката. За да избегнете това, изберете З/стрравно на нечетно число. В този случай сумата от магнитните съпротивления на въздушните междини под два съседни полюса няма да се промени при завъртане на котвата и пулсациите на магнитния поток ще изчезнат.

Пулсациите на потока от разглеждания тип се наричат ​​надлъжни. В допълнение към тях при движение на котвата възникват и напречни пулсации на потока, които се изразяват в това, че оста на магнитния поток на полюсите в междината осцилира с честота f zблизо до средната позиция (Фигура 4, АИ b). В резултат връзката на потока и неговата електродвижеща сила пулсират с еднаква честота.

Ефективна мярка срещу влиянието на пулсациите на напречния поток е скосяването на жлебовете спрямо полюсния накрайник (Фигура 5) или скосяването на полюсния накрайник спрямо оста на машината с нескосени канали на арматурата. Скосът на каналите се прави на 0,5 - 1,0 зъбни деления и се използва в машини с мощност до 30 - 40 kW. Скосяването на жлебовете също намалява шума от машината.

Синусоидалните едс, напреженията и токовете могат да бъдат изобразени като вектори в декартова равнина (фиг. 4.3 а).

Нека докажем, че векторите на ЕМП, напрежение, ток, изобразени като вектори в равнината с осите O x, O y, са синусоидални величини

Фиг.4.3. Векторно изображение на синусоидална ЕМП:

А- въртящ се вектор; b- крива на промените в нейната проекция върху оста Oy

Нека векторът OA се върти с постоянна скорост w в равнината с оси O x, O y, чиято дължина е равна на амплитудата на синусоидалната емф. д = д m х sin(w T+ y д), т.е. OA = д m ah .

За положителната посока на въртене на вектора OA вземаме посоката, обратна на въртенето по часовниковата стрелка, а ъгълът на въртене на вектора се измерва от оста O x под ъгълг д.

Тогава проекциите на вектора OA по време на въртенето му върху оста O y ще дадат моментни стойности e;защото началната позиция на вектора спрямо оста O x - y д, след това ъгъл y д- начална фаза. През времето T = Tсинусоидално количество дще завърши пълен цикъл на промяна от 0 до ±. д m ah . – 0 (фиг.4.2.б).

Тъй като по време на въртенето си векторът OA съдържа такива понятия като максималните и моментни стойности на синусоидалното количество, началната фаза, фазовия ъгъл и честотата на въртене, синусоидалното количество може да бъде представено като вектор. защото д,u,азАко една и съща електрическа верига има една и съща честота и следователно при въртене тяхното относително положение не се променя, тогава на практика векторите не се въртят, а се изграждат чрез спазване на ъглите между векторите, т.е. ъгли на фазово изместване . След като изоставиха въртенето на векторите, те конструират вектори не само с максималната стойност, но най-често с действителните стойности, не изобразяват координатни оси, а началният вектор се поставя хоризонтално.

Колекция от вектори E, U, I,свързани с една и съща електрическа верига се нарича векторна диаграма(фиг.4.4).

Знак на ъгъла - фазово отместване между векторите ти и аз,определя се от посоката от вектора на тока към вектора на напрежението.

На фиг. 4.4 ъгълът е положителен, тъй като е начертан в посока обратна на часовниковата стрелка.

Ориз. 4.4. За определяне на фазовия ъгъл между напрежението и тока

4.4. Комплексен метод за изчисляване на електрически вериги на синусоидален ток

Всички графични методи за изчисляване на вериги със синусоидален ток не осигуряват точно изчисление на електрическите вериги, освен това са сложни и отнемат много време.

Най-простият и точен метод за изчисляване на електрически вериги на синусоидален ток е сложен метод, основан на теорията на комплексните числа.

Синусоидалната величина е представена от въртящ се вектор в комплексната равнина с оси ±1 и ± й, Където - имагинерна единица, символ.

Положителната посока на въртене на вектора се приема обратно на часовниковата стрелка.За време, равно на един период, векторът прави едно завъртане.

Фигура 4.5 показва комплексния вектор на тока, който съответства на комплексно число

Фиг.4.5. Компоненти на комплексно число на комплексната равнина

Където аз- модул на ефективната стойност на тока, равен на дължината на вектора;

къде е реалната компонента на тока; - имагинерен компонент; г аз= arctg () – текущият аргумент е равен на началната фаза, т.е. ъгълът между вектора и реалната полуос +1 при T = 0.

Аргументът е положителен, ако векторът е начертан в посока, обратна на часовниковата стрелка, и отрицателен, ако е начертан по посока на часовниковата стрелка.

Комплексните стойности на синусоидалните величини означават несинусоидални - z , С.

Всички алгебрични операции могат да се извършват върху комплексни числа (за събиране и изваждане е по-удобно да се използва алгебричната форма, а за умножение, деление, степенуване и извличане на корен е по-удобно да се използва експоненциалната форма).

Алгебрична нотация:

Тригонометрична нотация:

İ = азуютен i+jсини аз.

Форма за демонстративен запис:

İ = Т.е. jг аз.

Преходът от една форма на нотация към друга се извършва с помощта на формулата на Ойлер чрез тригонометричната форма на нотация

д ± й α = cosα ± й sinα.

Например: İ = 10д й 37º = 10cos37˚ + й 10sin37º = 10 0,8 + й 10 0,6 = = 8 + й 6 = (8² + 6²) 1/2 д +йарктан6/8 = 10 д +й 37º (A).

Тъй като д ± й 90º = cos90º ± й sin90º = ± й, след което умножете комплексно число по + йводи до увеличаване на неговия аргумент с 90º и завъртане на вектора с 90º обратно на часовниковата стрелка (в положителна посока), умножено по - й– за намаляване на аргумента с 90º и завъртане на вектора с 90º в отрицателна посока (по часовниковата стрелка).

При работа с комплексни числа се използват и спрегнати комплексни величини, имащи еднакви модули и аргументи с еднаква стойност, но противоположни по знак:

İ = 10e j 37º, A; аз* =10д –й 37º, А.

работа İ аз* = 10e j 37º 10 д – й 37º = 100 e j 0° , À.

От предишни статии относно провеждането на стимулация през сърцетоОчевидно е, че всяка промяна в посоката и скоростта на електрическите потенциали в сърдечния мускул (и в тъканите около сърцето) води до промяна в модела на електрокардиографската крива, поради което анализът на електрокардиограмата, записана в различни отвеждания, е важен при диагностицирането на почти всички сърдечни заболявания.

За да разберете как сърдечни нарушенияотразено върху електрокардиографската крива, трябва да се запознаем с понятията вектор и векторен анализ във връзка с електрическите потенциали на сърцето и околните тъкани.

В предишни статии многократно сме подчертавали това електрически токоверазпространяват се в сърцето в определена посока във всеки момент от сърдечния цикъл. Векторът е стрелка, която характеризира големината и посоката на разликата в електрическия потенциал. Стрелката винаги е насочена от минус към плюс, т.е. по положителен начин. Освен това е обичайно дължината на стрелката да се изобразява пропорционално на големината на потенциалната разлика.

Получен сърдечен векторвъв всеки даден момент. На фигурата деполяризацията на междукамерната преграда и вентрикуларния миокард, разположени под ендокарда в областта на сърдечния връх, са подчертани в червено и маркирани със знаци минус. В този момент електрическите токове, протичащи от възбудените вътрешни структури на вентрикулите към невъзбудените външни структури, са показани на диаграмата с дълги червени стрелки. Червените стрелки показват токове, протичащи вътре в сърдечните камери директно от електроотрицателни към електроположителни области на миокарда.

В общи линии течения. слизащи от основата на вентрикулите към върха на сърцето са по-мощни от токовете, които вървят в обратна посока. Следователно общият вектор, отразяващ потенциалната разлика в даден момент, е насочен от основата към върха на сърцето. Нарича се вектор на средния момент. На диаграмата средният вектор на въртящия момент е обозначен с дълга черна стрелка, преминаваща през центъра на вентрикулите в посока от основата към върха на сърцето. Тъй като общите токове са големи и потенциалната разлика е голяма, е изобразен вектор с голяма дължина.

Посоката на вектора е посочена в ъглови градуси

Ако векторе разположен строго хоризонтално и сочи наляво, посоката му съответства на 0 °. От тази нулева точка по часовниковата стрелка започва референтната скала. Така че, ако векторът е перпендикулярен надолу, неговата посока съответства на +90 °. Ако векторът е хоризонтален и сочи надясно, неговата посока съответства на +180°. Ако векторът е перпендикулярен на върха, посоката му съответства на -90° (или +270°).

Средно аритметично векторна посокапо време на разпространението на вълната на деполяризация през вентрикуларния миокард се нарича среден QRS вектор. Обикновено посоката му е приблизително +59°, както е показано на фигурата, която показва вектор А, преминаващ през центъра на кръга под ъгъл от +59°. Това означава, че по-голямата част от времето, когато деполяризацията се разпространява, върхът на сърцето остава електроположителен спрямо основата на вентрикулите.

Вектор на сърцето и неговото отражение върху електрокардиограмата

ЕКГ отразява общите електрически токове, възникващи в множество миокардни влакна по време на възбуждане. Тъй като в процеса на стимулация общата електродвижеща сила на сърцето се променя по величина и посока, тя е векторна величина. Векторът на сърцето е схематично представен със стрелка, показваща посоката на електродвижещата сила; дължината на стрелката съответства на големината на тази сила.

Електрокардиографският вектор е ориентиран към положителния полюс на общия дипол- сърдечен мускул. Ако възбуждането се разпространява към положителния електрод, тогава на ЕКГ се записва положителна (нагоре) вълна; ако възбуждането е насочено от положителния електрод, тогава се записва отрицателна вълна.

Общият вектор на електродвижещата сила на сърцето се формира чрез сумиране на неговите компоненти съгласно правилото за добавяне на вектори. Ако посоката на общия вектор съответства (успоредно) на оста на който и да е ЕКГ проводник, тогава в този проводник амплитудата на отклонението (зъбците) на кривата ще бъде най-голяма. Ако полученият вектор е разположен перпендикулярно на водещата ос, тогава напрежението на зъбите ще бъде минимално.

Сърдечният вектор се движи в гръдния кош в триизмерно пространство:във фронталната, хоризонталната и сагиталната равнина. Промените във вектора в тези равнини са най-отразени при запис на ЕКГ в ортогонални отвеждания.

С помощта на проводниците на крайниците можете да анализирате проекцията на сърдечния вектор върху фронталната равнина и с помощта на проводниците на гърдите- на хоризонтална равнина. Най-голямо практическо значение има посоката на вектора във фронталната равнина. За да направите това, е необходимо да се анализира позицията на сърдечния вектор по отношение на осите на проводниците на крайниците в шестосна координатна система, когато осите на проводниците на крайниците минават през центъра на триъгълника на Айнтховен.

Изводите на крайниците не могат да отразяват позицията на сърдечния вектор в хоризонталната равнина. Векторните отклонения в тази равнина се записват в гръдните отвеждания.

Както бе споменато по-горе, импулсът на възбуждане, произхождащ от синусовия възел, се разпространява към дясното и след това към лявото предсърдие. Предсърдният вектор във фронталната равнина обикновено е ориентиран надолу и наляво. Посоката му съвпада с оста на второто отвеждане, поради което P вълната в това отвеждане обикновено има най-голяма амплитуда.

Р вълната ще бъде най-ниска в отвеждането, чиято ос е перпендикулярна на оста на отвеждане II, т.е. в aVL. P вълната в отвеждане aVR е отрицателна, тъй като осите на отвеждания II и aVR имат противоположна полярност. Предсърдният вектор е насочен почти перпендикулярно на хоризонталната равнина, поради което амплитудата на P вълните в гръдните отвеждания е по-ниска, отколкото в отвежданията на крайниците.

“Практическа електрокардиография”, V.L. Doshchitsin

Теория за формиране на електрокардиограми - Ръководство за клинична електрокардиография на детството

Страница 2 от 84

Глава 2 ТЕОРИИ ЗА ФОРМИРАНЕ НА ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМИ

ТЕОРИИ ЗА ВЪЗБУЖДАНЕ НА КЛЕТКИТЕ И ФОРМИРАНЕ НА БИОПОТЕНЦИАЛ НА СЪРЦЕТО

За да се разбере електрокардиографията, е необходимо да се познават теоретичните основи на появата на биопотенциали в живите тъкани.

Електрическата реакция на сърдечния мускул, придружаваща неговото свиване, е известна отдавна, а първата теория за биоелектричните потенциали принадлежи на E. Du Bois-Reymond (1848 - 1875). Авторът основава изложената теория на наличието на специални „молекули на електрическия двигател“ и посочва факта за съществуването на електроотрицателност в развълнувани и увредени области на тъканта. А. А. Соколовски (1858) има значителен принос за по-нататъшното развитие на теорията на E. Du Bois-Reymond, който повдига въпроса за връзката между биоелектричните явления и метаболизма. Най-близо до съвременните идеи е теорията на В. Ю. Чаговец (1896). При изучаване на ефекта на различни лекарствени вещества върху електромоторните свойства на нервите и мускулите, В. Ю. Чаговец използва теорията на Арренеус за електролитна дисоциация, за да обясни появата на електрически потенциали в живите тъкани. Така последното явление беше сведено до общи физични и химични закони. Доказано е, че при определени условия (увреждане, възбуждане) положителните йони се движат вътре в клетката, а отрицателните - към нейната повърхност. С това движение се създава дифузионна потенциална разлика, чиято посока и големина ще зависят от подвижността на йоните на даден електролит и от неговата концентрация. Големината на дифузионния потенциал се изразява с формулата на Нернст:

където E е потенциалната разлика, u и y са подвижността на йони (положителни и отрицателни), n е валентността на йоните, P и Pi са осмотичното налягане на контактуващите разтвори; R е газовата константа. T е абсолютната температура, F е числото на Фарадей.

Почти едновременно се раждат теории за появата на биоелектрични потенциали, които повлияха на по-нататъшното развитие на сърдечната електрофизиология, авторите на които бяха W. Ostwald (1890), а след това W. Briinnings (1902) и J. Bernstein (1902). Според „класическата“ мембранна теория, формулирана от J. Bernstein, се предполага, че повърхността на живата клетка е покрита с полупропусклива мембрана, която позволява преминаването на положително заредени калиеви йони и не позволява на свързаните с нея аниони да мине през. Калиеви йони, чиято концентрация в протоплазмата на клетката е висока, преминават през мембраната по концентрационния градиент и по този начин зареждат положително външната й повърхност. Вътрешната повърхност на мембраната се оказва заредена отрицателно от задържаните от мембраната аниони.

J. Bernstein обяснява електрическите явления, които се развиват, когато тъканта е увредена от свободното освобождаване на отрицателно заредени аниони. При възбуждане токът на действие възниква, тъй като мембраната в определен участък става пропусклива за аниони за много кратък период от време (1-2 ms), като през този период в тази част от нея се формира отрицателен потенциал.

Основната позиция на „класическата“ мембранна теория за появата на биопотенциали: наличието на „полупропусклива“ (селективно пропусклива) мембрана на повърхността на живите клетки и постоянна стойност на потенциалната разлика от двете страни на мембраната през периода на покой на клетката – запазва научното си значение и до днес. Въпреки това възгледите за същността на йонните процеси са се променили значително.

В трудовете на А. Ходжкин и др. беше показано, че по време на процеса на възбуждане мембраната става пропусклива за натриевите йони, докато мембраната в покой пропуска само калиеви йони. Благодарение на използването на микроелектродна технология е доказано, че напречната (но от двете страни на мембраната) потенциална разлика съществува постоянно и се променя само зарядът на повърхността на мембраната. В този случай презареждането на мембраната не се извършва едновременно по цялата й повърхност, а на едно място поради селективно повишената пропускливост на този участък от мембраната за натриеви йони. Поради високата извънклетъчна концентрация на натрий, последният започва бързо да дифундира в клетката и вътрешната повърхност на мембраната става положително заредена. Ако клетката е заобиколена от среда без натрий, тогава няма входящ ефект (входящ ток). По този начин входящият ток (бърз) се дължи на движението на натриеви йони в клетката, а изходящият ток е по-бавен, с връщане на калиеви йони.

Какви са причините за първоначалното движение на натриевите йони? В. Ю. Чаговец, както е написано по-горе, използва формулата на Нернст, за да обясни това явление. Но това е оправдано само при условия на свободна дифузия и тази формула не може по никакъв начин да обясни движението на натриевите йони срещу електрохимичния градиент, който възниква след края на възбуждането, когато първоначалният химичен състав на клетката се възстанови. Според идеите на Ходжкин, мембраната има транспортна система, която пренася натриеви йони от клетката към междуклетъчната среда срещу електрохимичен градиент. Активен трансфер на йони срещу последния е възможен при наличие на достатъчно енергия, която се освобождава по време на метаболитния процес. Още през 1936 г. най-големият съветски кардиолог G. F. Lang призова различни специалисти да изучават химията на миокарда, чийто основен въпрос той смяташе изследването на източниците на енергия за непрекъснатата дейност на сърдечния мускул. Той посочи и електрокардиографията като рационален и единствен подходящ метод за изследване на биохимичните процеси в сърцето. Състоянието на метаболизма в момента обяснява много процеси. свързани с движението на йони през мембраната. Отговорите на много въпроси обаче изискват изясняване.

Изразът на биоелектричните потенциали на клетката е трансмембранният потенциал. Дължи се на различния йонен състав от двете страни на мембраната и следователно на различния заряд. По време на периода на електрическа диастола (покой) на клетката по вътрешната повърхност на мембраната са разположени аниони - йони с отрицателен заряд (поради дифузията на положителни калиеви йони от клетката). На външната повърхност на мембраната има катиони - йони с положителен заряд (състоянието на поляризация на мембраната). Ако при това състояние електроди, свързани чрез жици към галванометър, се поставят върху повърхността на клетъчната мембрана, както е показано на фиг. 5, но тогава, естествено, стрелката на галванометъра няма да се отклони. Когато електродите са разположени от двете страни на мембраната (фиг. 5, b), стрелката на галванометъра се отклонява, което показва наличието на потенциална разлика - трансмембранен потенциал. Стойността на потенциала на покой е 80 - 95 mV и се определя от концентрацията на отрицателно заредени йони. Потенциалът на покой е стационарен по време на нормалния вътреклетъчен метаболизъм. Промяната в стойността на потенциала при възникване на възбуждане се нарича мембранна деполяризация и съответства на момента на началото на дифузията на натриевите йони в клетката (нулева фаза на потенциала на действие). След това настъпва реверсия, т.е. знакът на мембранния потенциал се променя на противоположния. Амплитудата на потенциала на действие (AP), в зависимост от местоположението на електродите, може да бъде записана под формата на моно- или двуфазна крива. Началната амплитуда на потенциала на действие при монофазна абдукция е значително по-голяма от потенциала на покой и е приблизително 110-120 mV, а продължителността му варира в широки граници - 50-600 ms. Положителният заряд на вътрешната повърхност на мембраната е приблизително 30 mV (фиг. 8).

Както може да се види от горната фигура, потенциалът за действие първоначално се характеризира с рязко увеличение на стойността („скок“) и надхвърля нулевото ниво нагоре, което се нарича „превишаване“ (полет) или реверсия (презареждане), мембрани - 0-фазата на акционния потенциал, след което в рамките на определено време (следващите няколко фази на акционния потенциал), мембраната се връща в състояние на поляризация - процес на реполяризация. Струва си да се отбележат фазите на AP: деполяризация (фаза 0), първоначална бърза реполяризация (фаза 1), бавна реполяризация „плато“ AP (фаза 2), крайна бърза реполяризация (фаза 3) и поляризация (фаза 4). По-долу на същата фигура е схематично показано времевото съответствие между фазите на потенциал и действие с елементите на електрокардиограмата.

Трябва да се отбележи, че потенциалът за действие на различните части и структури на сърцето има морфологични различия (степен на стръмност на фазата на деполяризация, бърза реполяризация и др.). Например, клетките на синусовия възел имат по-бавна скорост на деполяризация и общата продължителност на техния потенциал на действие е по-кратка, отколкото в други клетки на сърцето.

Въпреки факта, че биопотенциалът на сърдечната клетка е доста висок (-90 mV), електрическият сигнал на повърхността на човешкото тяло е несравнимо по-малък и следователно изисква значително усилване на апарата за анализирането му. Причината за рязкото намаляване на биопотенциала на повърхността на тялото е главно анатомичната многопосочност на мускулните влакна (тези елементарни генератори на електричество), което създава условия за взаимно премахване (анулиране) на електрическата активност на съставните елементи на общия ЕМП. на сърцето. Някои автори твърдят, че във връзка с горното около 90 - 95% от електрическата активност на сърцето се губи и, естествено, не повече от 5 - 10% остават за анализ. Останалият електрически сигнал, поради редица причини, които пораждат биоелектрична асиметрия (кардиосклероза, хипертрофия, нарушения на проводимостта и др.), Може да бъде променен, което причинява появата на патологична електрокардиографска крива.

Ориз. 8. Трансмембранен потенциал на сърдечните мускулни влакна по време на сърдечния цикъл:

O - фаза на деполяризация, . 1, 2, 3 (b, c, d) - начална бърза, бавна и крайна бърза фаза на реполяризация, 4 - фаза на поляризация (a) - „превишаване“.

Ориз. 9. Схема на диференциална крива (според A.F. Samoilov и Weber).

В горната част е монофазна крива на възбуждане на основата на сърцето или дясната камера, в долната част е монофазна крива на възбуждане на върха на сърцето или лявата камера, в средата е електрокардиограма в резултат на алгебричното добавяне на две монофазни

Ориз. 10. Схема на формиране на електрокардиограмна крива според диполната теория.

При определени предположения, електрокардиограмата може да бъде конструирана от монофазна трансмембранна потенциална крива. Следователно една от предложените теории за произхода на електрокардиограмите е теорията на диференциалната крива или теорията на интерференцията [Samoilov A.F. 1908; Уделнов М. Г. 1955; Schiitz E. и др. 1936]. Привържениците на тази теория твърдят, че електрокардиограмата е алгебрична сума от две противоположно насочени монофазни криви, получени с отделни отвеждания. От тази позиция, произходът на вълните и интервалите на електрокардиограмата: Q, R, S, T и S - T - е резултат от взаимодействието на две донякъде асинхронни монофазни криви на различни области на сърцето (например, дясната и лявата камера или върха и основата на сърцето). Предложената теория се подкрепя от такива факти като съвпадението на продължителността на камерния комплекс на електрокардиограмата и монофазната крива, че флуктуацията на трансмембранния потенциал на отделно мускулно влакно на сърцето е монофазна по природа. M. G. Udelnov (1955) експериментално доказва възможността за формиране не само на нормална, но и на патологична електрокардиограма от две монофазни криви. Също така беше показано [Andreev S.V. et al., 1944], че е възможно да се получат отделни монокардиограми на дясната и лявата камера и че те са многопосочни. Подобни данни са получени в експеримент на Ю. Д. Бородулин (1964). Повечето поддръжници на теорията на диференциалната крива се придържат към признаването на асинхронизма на процесите на деполяризация на миокарда на дясната и лявата камера и въз основа на тези данни предлагат схема за генериране на електрокардиограма (фиг. 9). Изследванията от последните десетилетия обаче показват, че дясната камера се възбужда не 0,02 s, а само 0,002 s по-рано от лявата и че дори преди нея се възбужда интервентрикуларната преграда. Най-широко приетата теория е теорията за сърдечния дипол. Диполът се разбира като физическа система, състояща се от два заряда с еднаква величина, но противоположни по знак.

През 1927 г. W. Graib доказва, че ако мускулна плоча се постави във физиологичен разтвор, тогава когато се възбуди, се образува симетрично диполно поле. Това всъщност беше предпоставката за разглежданата теория. Впоследствие в трудовете на L. Wendt (1946) експериментално е показано до каква степен електрическите процеси в сърцето се подчиняват на законите на дипола.

Ако поставите възбудено мускулно влакно, този елементарен дипол, в проводяща среда, тогава промените в потенциалната разлика могат да бъдат записани не само в непосредствена близост до влакното, но и далеч от него. Това се дължи на появата на електрическо поле, създадено от елементарен дипол (мускулно влакно), който е източник на ЕМП. Тъй като сърцето (опростено) се състои от сбор от мускулни влакна (елементарни диполи), естествено е електрическото поле на сърцето да бъде представено от сбора от елементарни електрически полета. Фронтът на движение на възбудителния процес е ориентиран в определена посока, а именно: с положителния заряд на дипола към невъзбудената тъкан.

Според теорията на дипола, образуването на кривата на електрокардиограмата става, както е показано на фиг. 10. В покой се начертава права хоризонтална (изоелектрична) линия, тъй като няма потенциална разлика между 2 точки на повърхността на влакното. След това, с началото на периода на деполяризация, се записва нарастваща вълна, насочена нагоре от изоелектричната линия и с изчезването на потенциалната разлика вълната отново се спуска към изоелектричната линия. Така се формира вълната R. След това се записва сегментът ST, което се дължи на известна експозиция на напълно настъпилия процес на деполяризация и ранна реполяризация. Следващият етап - образуването на вълната Т - е свързан с процеса на реполяризация, който в миокарда има посока, обратна на процеса на деполяризация.

В сърдечния мускул посоката на диполните заряди по отношение на мембраните на сърцето е неподвижна и винаги има отрицателни знаци, обърнати към ендокардната повърхност, и положителни знаци към епикардната повърхност.

Ориз. I. Електрическо поле на сърцето според А. Уолър. Обяснение в текста.

Ориз. 12. Триъгълник на Айнтховен. Обяснение в текста.

Сърцето, според редица автори, без много грешки може да се разглежда като общ, единичен дипол и следователно електрокардиограмата, записана от повърхността на тялото, не представлява резултат от записването на ЕМП на избрани области на сърцето. . Положителният полюс на общия дипол в средния момент на възбуждане е върхът, а отрицателният полюс е основата на сърцето. В този случай се прави разлика (фиг. 11) между оста на дипола и линията, свързваща отрицателния и положителния полюс на дипола; полеви и изопотенциални линии. Последните преминават през точки с еднакъв потенциал. Около всеки от полюсите (положителен и отрицателен) се образува зарядно поле; между тях минава линия с нулев потенциал. Това пространствено диполно описание на електрическите явления в тялото около сърцето принадлежи на А. Уолър (1887-1889). В същото време той нарече диполната ос „електрическа“. В съвременното разбиране електрическата ос обозначава само посоката на резултантния ЕМП на сърцето, за разлика от вектора, който определя посоката и големината на ЕМП в един или друг момент от неговата дейност.

Концепцията за равностранен триъгълник, предложена от В. Айнтховен (фиг. 12), беше основата за одобрението на теорията за сърдечния дипол. Както се вижда от фиг. 12, страните на триъгълника представляват (схематично) осите на електрокардиографските проводници, върху които се проектират положителните или отрицателните компоненти на дипола, а ъглите му изглежда съответстват на местата, където се прилагат електродите върху три крайника: двете ръце и левия крак. Електрическата ос на сърцето е представена с дебела линия. Последният има определена посока и величина и се нарича резултатен или сърдечен вектор. Проекцията на вектора върху оста на електрокардиографския проводник се осъществява с помощта на перпендикуляри, изтеглени от нулевата точка и нейния свободен край. В този случай ъгълът на триъгълника, насочен към дясната ръка, винаги е отрицателен, а ъгълът, съответстващ на левия крак, е положителен. Ъгълът на лявата ръка при формиране на оста на първото стандартно отвеждане има положителна стойност, а при образуване на III отвеждане - отрицателна стойност. Проекцията на вектора върху страната на триъгълника се извършва по такъв начин, че отклонението нагоре от изолинията винаги да се случва към ъгъла с положителна стойност. Проектираната величина на вектора на сърдечния ЕМП е по-голяма в случаите, когато той (векторът) е разположен успоредно на оста на водещото. Връзката в посоката на вектора на ЕМП на сърцето и оста на олово I във фронталната равнина се определя от ъгъла a, както е показано на фиг. 12. Ако ъгъл a е равен на нула, тогава оста I на оловото и векторът, проектиран върху него, са строго успоредни. Когато ъгълът a е +90 °, проекцията върху оста на проводника I се определя под формата на точка, тъй като посоките на вектора и оста са взаимно перпендикулярни.

Едва ли е препоръчително да се противопоставят теориите за формиране на ЕКГ, обсъдени по-горе, за да се докаже валидността на едната и непоследователността на другата. Най-доброто решение е пътят на рационален синтез на факти, получени както от привържениците на диполната теория, така и от привържениците на теорията за диференциацията. Диполната теория е по-задоволителна за обяснение на процесите на възбуждане като цяло. Въпреки че не е универсален, той има повече привърженици поради решаващото си значение за практическата електрокардиография, основана на векторните принципи на електрокардиографската диагностика. Следователно темата на един от разделите на това ръководство ще бъде векторният метод в електрокардиографията.

ВЕКТОРЕН АНАЛИЗ на електрокардиограма

Първото указание за пространствената природа на електрическите явления в сърцето принадлежи на А. Уолър, който стигна до извода, че върхът на сърцето носи положителни заряди, а основата носи отрицателни заряди (виж фиг. I). През 1913 г. W. Einthoven и др. показа посоката и големината на електрическите потенциали, използвайки десет точки на векторна кардиограма във фронталната равнина. Година по-късно Н. Уилямс, използвайки два едновременно записващи проводника, обясни векторния характер на възникването на електрически сили в сърцето. През 1915 г. G. Fahr и A. Weber правят опит да векторизират ЕМП на сърцето.

По-пълна дефиниция и концепция за електрическия вектор на сърцето е въведена през 1916 г. от T. Lewis, който изобразява ЕМП на сърцето като последователна серия от радиални вектори, излъчвани от една изоелектрична точка в различни посоки. През 1920 г. G. Fhar, въз основа на векторкардиографски анализ, доказва грешката на съществуващите тогава ЕКГ характеристики на локализацията на блокадите на клоновете на атриовентрикуларния пакет (His). През същата година Н. Ман за първи път синтезира елипсоидална затворена фигура от три стандартни отвеждания и я нарича "монокардиограма" (фиг. 13), което е векторно възпроизвеждане на последователна промяна в посоката и величината на сърдечен ЕМП.

В момента всички са съгласни, че в електрическото поле на сърцето, поради редица биофизични явления, се създава резултатна сила, която има определена полярност, посока в пространството и величина. Следователно всички признават, че ЕМП на сърцето е векторна величина. От това следва, че електрокардиограмата е проекция на вектора на ЕМП на сърцето върху оста на електрокардиографския проводник, представена в линейна графична форма и изразяваща скаларни показатели за размера на зъбите и продължителността на фазите на сърдечната дейност. цикъл. По този начин, разпознавайки векторния характер на сърдечния ЕМП, електрокардиограмата може да бъде подложена на векторен анализ. Но преди да преминем директно към анализа, нека представим някои разпоредби от теорията на векторното смятане.

Векторите са сегменти, които имат определена величина (модул) и посока. Векторите могат да се събират, изваждат и умножават. В зависимост от тяхното пространствено положение векторите могат да лежат на една от координатните равнини или да са под различни ъгли спрямо последната.

Стрелката () е векторен символ. Той прави разлика между нулевата точка (точка на приложение) или началото на вектора; стойност (модул) - разстоянието от нулевата точка до върха на стрелката, изразено в сантиметри, милиметри, миливолтове и др.; страна на действие - посока на стрелката.

Ориз. 15. Действие върху вектори:

Ориз. 13. Монокардиограма по N. Mann.

Ориз. 14. Проекция на вектора върху оста на отвличане (проекция S върху оста AB).

a - добавяне на вектори според правилото на многоъгълника, общият (резултатен) вектор A е равен на сумата от съставните вектори (a j H - a2 + a3 + a4 4 - a5); b - събиране на вектори по правилото на успоредника; c - добавяне на вектори по правилото на паралелепипеда.

Обикновено величината (модул) на вектор се обозначава с една или повече букви, оградени във вертикални линии: R или S или ST |. Самият вектор се обозначава с буква, оградена във фигурни скоби, със стрелка

или реда в горната част: , или. Пространственият вектор в долната част зад скобата се обозначава с латинската буква "s" (от думата "spatial" - което означава пространствен) - s.

Линията на действие на вектор е правата линия, на която той лежи. Страната на действие е редът на преход от началото към края на вектор, лежащ на тази линия. Заедно те дават представа за посоката на действие на вектора.

Равните вектори се обозначават R = S, неравномерните вектори R = S. Ако R = S, тогава

Проекцията на вектора върху оста или равнината на отвличане зависи от ъгъла на наклон към тях. Следователно проекцията на вектор е равна на неговия модул, умножен по косинуса на ъгъла на наклон към проектираната ос (фиг. 14).

Добавянето на вектори може да се извърши съгласно (фиг. 15, a, b, c): а) правилото на многоъгълника;

Ориз. 17. Последователност на вектори на дясната и лявата камера.

Ориз. 16. Векторкардиограма. QRS веригата е векторна верига на разпространение на възбуждане през вентрикулите на сърцето.

б) правилото на паралелограма (сумата от два вектора е равна на диагонала на успоредник, построен върху тези вектори);

в) правилото на паралелепипеда.

Последното правило се прилага, ако векторите лежат в различни равнини.

Моментните вектори на едно мускулно влакно са еднопосочни и са разположени успоредно на неговата ос. Но сърцето (миокарда), както вече беше описано, има сложна анатомична и хистологична структура, разположено е пространствено, процесът на възбуждане в него има времево и пространствено разпределение. Освен това трябва да се вземе предвид ефектът върху сърцето на невроендокринния апарат, периодичността и променливостта на електрическото поле. Последният непрекъснато се променя както по величина, така и по посока поради променящите се съотношения между възбудените и невъзбудените области на миокарда. Промените в тези съотношения възникват поради факта, че във всеки момент във възбуждането и възстановяването участват различен брой различно насочени мускулни влакна и сумата от техните елементарни електрически полета се променя през цялото време. Вектори, равни по големина, но противоположни по посока, се компенсират взаимно. Получените моментни вектори, останали след отмяната и проектирани върху равнината, могат да бъдат добавени съгласно правилото на паралелограма и да се получи резултантният моментен вектор на сърцето. По време на възбуждане на миокарда всеки от моментните резултантни вектори е насочен от ендокарда към епикарда. По време на целия процес на деполяризация се появява последователен набор от многопосочни резултантни вектори, излизащи от една точка на диполния център. Ако свържете стрелките на получените моментни вектори последователно, се образува цикъл, който според предложението на Ф. Уилсън и Р. Джонстън (1938) започва да се нарича векторкардиограма (фиг. 16). Последният дава представа както за посоката, така и за последователността на възбуждане в миокарда. След спонтанна деполяризация на клетките на синусовия възел вълната на възбуждане се разпространява към атриовентрикуларното (А-В) съединение и съседните предсърдни тъкани. След това по връзката А - В навлиза във вентрикулите, където възбужда междукамерната преграда (фиг. 17) и за 0,015 s достига ендокардната повърхност на лявата и дясната камера. Впоследствие се разпространява трансмурално към епикарда на върха на дясната и лявата камера.

QRS векторът е 0,01 s (интервентрикуларната преграда е ориентирана отляво надясно напред, леко нагоре или надолу. При 0,02 вълната на възбуждане улавя долната трета на интервентрикуларната преграда и след това достига епикардната повърхност на дясната камера в областта на трабекулариса.Впоследствие възбуждането се разпространява радиално в страни по свободната стена на дясната камера.В същото време, започвайки от 0,015 s, вътрешната пластина на изходния тракт на лявата камера и предната апикална област на лявата камера вентрикул в най-тънката си част се възбуждат.

Възбуждането на зоните на дясната и лявата камера може да бъде представено последователно от две двойки вектори: векторът от 0,015 s или париеталния крак на суправентрикуларния гребен и долната трета на интервентрикуларната преграда, ориентиран надясно, напред и надолу , от една страна, и векторът на изходния тракт на лявата камера, насочен наляво и назад , - с друга. В резултат на тяхното сумиране може да се наблюдава резултантният вектор на момента от 0,02 s, ориентиран отляво надясно, отзад напред и надолу. Векторите, отразяващи възбуждането на свободната стена на дясната и лявата камера, общо дават моментен вектор от 0,03 s, насочен напред наляво и надолу. До края на 0,03 s се възбужда значителна част от свободната стена на дясната и частично на лявата камера.

До 0,04 s на възбуждане по-голямата част от интервентрикуларната преграда и страничната стена на дясната камера са напълно деполяризирани, с изключение на малката й постеробазална част. Векторът от 0,04 s, отразяващ съответно възбуждането на дясната и лявата камера, е по-голям от другите по величина и е ориентиран наляво, надолу, назад към основната маса на миокарда на лявата камера. При 0,05 - 0,06 s се възбужда областта на основата на дясната камера, разположена в близост до атриовентрикуларния жлеб и областта на конусната белодробна артерия на дясната камера. От същото време вълната на възбуждане обхваща цялата антеролатерална област (0,06 - 0,07 s) и задната повърхност на основата на сърцето (0,07 - 0,08 s). Терминалните вектори са ориентирани, като правило, обратно нагоре вляво - към най-дебелата част на лявата камера.

От дадената фиг. Фигура 17 показва, че появата на вектор q се дължи на възбуждане на интервентрикуларната преграда, а векторите R и S се дължат на възбуждане на миокарда на свободните стени на дясната и лявата камера. В зависимост от проекцията на резултантния вектор на въртящия момент върху една или друга водеща ос, ние получаваме QRS комплексни вълни с различна амплитуда. По този начин същността на векторния анализ е да се реконструира пространствената посока и величината на получената ЕМП на сърцето от структурните елементи на електрокардиограмата във всеки момент на възбуждане. Практическото значение на казаното е очевидно и затова векторният анализ в момента се използва за интерпретация на електрокардиограми. За да се извърши последното, е необходимо да се знае полярността на водещите оси. С други думи, трябва да знаете и стриктно да се придържате към правилото, че всяка вълна (зъбци), насочена нагоре от изоелектричната линия, винаги е насочена към положителния полюс на оста на отвличане и обратно. Полярността на триъгълника на Айнтховен беше обсъдена по-горе. Тук ще покажем как, използвайки три стандартни проводника, можете да намерите резултантния вектор във фронталната равнина, неговия модул и полярност.

Естествено, в зависимост от пространствената връзка на резултантния вектор и осите на изводите, ще има различна прогнозна стойност. Последното ще бъде най-голямо, ако векторът е успореден на оста. Използвайки стандартни проводници, можете да намерите позицията на резултантния вектор във фронталната равнина (фиг. 18). В практическата електрокардиография тази позиция се използва за определяне на посоката на електрическата ос (ъгъл а). Осите на прекордиалните отвеждания се използват по подобен начин за изследване на векторите на ЕМП в хоризонталната равнина (фиг. 19).

За да се определи резултантният вектор в пространството, е необходимо да се представи в три ортогонални равнини (фронтална, хоризонтална, сагитална). Последното е възможно, ако използвате правоъгълна система от координати и в съответствие с нея дефинирате вектор, т.е. посочите точката на приложение, линията на действие, страната на действието, модула.

Ориз. 18. Определяне (опростено) на позицията на резултантния вектор R от амплитудата на R вълните в три стандартни отвеждания (фронтална равнина) - върховете на R вълната се проектират върху осите на съответните отвеждания.

Ориз. 19. Изграждане на векторна QRS верига в хоризонталната равнина с помощта на QRS комплекси в прекордиалните отвеждания. Посочени са шест вектора на въртящия момент.

Ориз. 20. Задаване на вектора Rs в пространствената координатна система според неговите проекции (описание в текста).

Нека вземем точка M (фиг. 20), разположена където и да е във вектора, и спуснем перпендикуляр от нея към равнината XOU, докато се пресече с нея в точка N. Между правите линии OM и ON се образува ъгъл 8. Този ъгъл ще варира от

U до +— (от -90 до +90°). Позицията ON в равнината XOU, която е

проекция OM, се определя от ъгъла v|/, разположен между оста X и ON. Ъгъл J/ варира от 0 до 2 (360). Както можете да видите, тези два ъгъла ясно показват позицията на вектора в пространството, което може да бъде написано по следния начин:

Ъгъл 0 показва ориентация напред и назад спрямо седящия човек, а ъгъл |/ сочи към дясната или лявата страна на координатната система, както и надолу или нагоре. По същество координатните равнини разделят пространството на осем октанта (фиг. 21). Следователно, за да се детайлизира позицията на вектора, е препоръчително да се представят в съответствие с посочените октанти. В зависимост от посоката на координатните оси се разграничават дясна и лява координатна система.

Ориз. 22. Три- и шестосна координатна система (оси на ЕКГ отвеждания) Бейли.

Ориз. 23. Изместването на получения QRS вектор надясно и напред с хипертрофия на миокарда на дясната камера води до увеличаване на вълната RVj (проекцията е насочена към + Vj) и задълбочаване на вълната Sy6.

В електрокардиографията, за разлика от векторкардиографията, се използва наклонена координатна система (определяне на посоката на електрическата ос на сърцето във фронталната равнина). Тази наклонена координатна система е предложена за първи път от Айнховен под формата на триъгълник, изграден върху трите оси на стандартни електрокардиографски отвеждания, и отговаря на уравнението E2 = E1 + E3. Триосната и шестосната координатна система на Бейли също са наклонени (фиг. 22).

Векторният анализ ви позволява да идентифицирате и изясните естеството и степента на промените в миокарда. Промяната в пространственото положение на резултантния вектор може да се дължи на една или друга причина (хипертрофия, некроза и др.). Например хипертрофията на миокарда на дясната камера води до изместване на получения вектор надясно и напред (фиг. 23), което е електрокардиографски показано чрез увеличаване на амплитудата на RVl и SVe и др.

По този начин векторният анализ дава възможност да се идентифицира истинската биоелектрична асиметрия, която с подходящи знания, клиничен опит и сравнение с медицинската история доближава лекаря до конкретна диагноза.

18. Метод за запис на ЕКГ. Видове изводи.Работа 5.8 – стр.188

ЕКГ е запис на биопотенциали (които възникват в сърцето по време на разпространение на възбуждане) с помощта на електроди, разположени на повърхността на тялото. ЕКГ помага да се определи местоположението на импулса (пейсмейкъра) и естеството на разпространението на възбуждането в целия миокард на предсърдията и вентрикулите.

ГЕНЕЗИС НА ВЪЛНИТЕ: (Вижте ЕКГ диаграмата): Р вълната отразява процеса на предсърдна деполяризация; сегментът PQ (изоелектрична линия) отразява времето на провеждане през AV възела (атриовентрикуларно забавяне); вълновият комплекс QRS отразява процеса на камерна деполяризация; ST сегмент (изоелектрична линия) - пълно възбуждане на всички камерни кардиомиоцити (съвпада с фазата на "платото" на акционния потенциал); вълната Т отразява процеса на камерна реполяризация.

ЕКГ отвеждане– това е разположението на два електрода на повърхността на тялото (в определени точки). Линията, свързваща два електрода, се нарича ос на отвличане.Водещата ос има определена полярност: един от електродите е „отрицателен“ (-), т.е. сигналът от него се подава към отрицателния “вход” на електрокардиографа, другият електрод е “положителен” (+), т.е. сигналът от него се подава към положителния "вход" на електрокардиографа.

Поне при преглед на пациенти 12 води: 3 стандартни крайни проводника (I, II и III); 3 подобрени проводника за крайници (AVR, AVL, AVF) и 6 проводника за гръдния кош (V 1 – V 6).

Стандартни отвеждания на крайниците:биполярни (двуполюсни) - и двата електрода са активни.Осите на тези отвеждания представляват страните на триъгълника на Айнтховен:

1 стандартен отговор: дясна ръка (-) и лява ръка (+)

II стандартен отговор: дясна ръка (-) и ляв крак (+)

III стандартен отговор: лява ръка (-) и ляв крак (+)

Подсилени поводи за крайници: еднополюсен (еднополюсен) - единият електрод е активен, а другият е пасивен (индиферентен, референтен електрод, нула).

AVR: активен електрод от дясната ръка (+); електродите на другите два крайника са свързани и чрез допълнително съпротивление подават сигнал (потенциалът е близък до нула) към отрицателния “вход” на електрокардиографа.

AVL: активен електрод от лявата ръка (+); електродите на другите два крайника са свързани и чрез допълнително съпротивление подават сигнал (потенциалът е близък до нула) към отрицателния “вход” на електрокардиографа.

AVF: активен електрод на левия крак (+); електродите на другите два крайника са свързани и чрез допълнително съпротивление подават сигнал (потенциалът е близък до нула) към отрицателния “вход” на електрокардиографа.

Осите на всички отвеждания на крайниците са разположени във фронталната равнина. За ЕКГ анализ те могат да бъдат комбинирани в обща шестосна координатна система.

Изводи на гърдите: еднополюсен (еднополюсен) - един активен електрод, разположен в определена точка на повърхността на гръдния кош (+); другият е референтен електрод (нула), получен чрез свързване на трите електрода на крайниците. Сигналът от него се подава чрез допълнително съпротивление към отрицателния “вход” на електрокардиографа.

Осите на гръдните проводници са разположени в хоризонталната равнина.

19. Амплитудно-времеви характеристики на електрокардиограмата на здрав човек Анализ на електрокардиограмата на здрав човек Работа 5.8 – стр.188

20. Определяне на електрическата ос на сърцето чрез стандартни ЕКГ отвеждания Алипов

Какво се нарича ос на отвличане? В какви единици и как се определя позицията на водещата ос?

Оста на отвеждането е конвенционална линия, свързваща двата електрода на даден ЕКГ отвеждащ проводник. Позицията на оста на извода се определя от ъгъла, образуван от положителната полуос на този извод и положителната полуос 1 на стандартния извод (хоризонтална линия), условно взет за 0.

Посочете позицията на осите на стандартните изводи (I, II, III) в триосна координатна система.

I стандартен проводник 0 o; II стандартен проводник +60 o; III +120 o.

12. Посочете посоката на осите на униполярните усилени отвеждания на крайниците (aVR, aVL, aVF) в шестосна координатна система.

aVF +90; aVR + 210 (-150); aVL +330 (-30).

В коя равнина потенциалите на електрическото поле на сърцето се записват предимно с помощта на стандартни и подобрени еднополюсни проводници на крайниците и гърдите?

Използване на проводници от крайниците - във фронталната равнина, използване на гръдни проводници - в хоризонтална равнина.

Какво се нарича среден резултатен вектор на сърдечния ЕМП?

Средната стойност и посоката на общия вектор на сърдечния ЕМП през целия период на разпространение на вълната на деполяризация или реполяризация през съответните части на сърцето.

Колко средни резултатни вектора на сърдечния ЕМП обикновено се различават по време на сърдечния цикъл? Как се наричат ​​и обозначават?

Три вектора: вектор на предсърдна деполяризация (P), вектор на камерна деполяризация (QRS), вектор на камерна реполяризация (T).

Вектори сърдечна емф. Вектор P – предсърден вектор – е насочен отгоре надолу, от дясно на ляво. Вектор Q - 1-ви вектор на вентрикуларна деполяризация - е насочен отдолу нагоре, отляво надясно (0,02 секунди от началото на вентрикуларната деполяризация; възбуждане на долната част на интервентрикуларната преграда).

Вектор R - вторият вектор на вентрикуларна деполяризация - е насочен отгоре надолу, отдясно наляво (0,04 секунди от началото на вентрикуларната деполяризация; възбуждането се разпространява от върха на сърцето до основата на вентрикулите и от ендокарда към епикарда).

Вектор S - 3-ти вектор на вентрикуларна деполяризация - е насочен отдолу нагоре, отляво надясно (0,06 секунди от началото на вентрикуларната деполяризация; възбуждане на основата на лявата камера).

Вектор Т е насочен отгоре надолу, отдясно наляво (реполяризация се случва във всички части на вентрикулите, от епикарда до ендокарда).

Проекцията на вектора на общия момент (P,Q,R,S,T) върху оста на отвеждането съответства на специфична вълна на ЕКГ кривата. Ако проекцията на вектора е насочена към (+) полюса на оста на отвеждането, ЕКГ вълната е насочена нагоре от изоелектричната линия (положителна вълна). Ако проекцията на вектора е насочена към (-) полюса на оста на отвеждането, ЕКГ вълната е насочена надолу от изоелектричната линия (отрицателна вълна). Амплитудата на вълната е пропорционална на дължината на векторната проекция върху водещата ос. Ако векторът върви успоредно на оста на отвеждането, неговата проекция върху оста на дадено отвеждане (и следователно амплитудата на вълната в дадено отвеждане) е максимална. Ако векторът преминава перпендикулярно на оста на извода, неговата проекция върху оста на този извод е нула (което означава, че в този извод няма зъб).

Електрическа ос на сърцето.е проекцията на средния резултатен вектор на вентрикуларна деполяризация върху фронталната равнина. Средният резултатен вектор на камерната деполяризация се получава чрез сумиране на три моментни вектора - Q, R и S. Посоките на електрическата и анатомичната ос на сърцето при възрастен здрав човек съвпадат. За астениците тази посока е по-вертикална (правограма), за хиперстениците е по-хоризонтална (левограма).

21. Изследване на сърдечния дебит CO учебник

22. Оценка на контрактилната функция на миокардаучебник

Индикатори налягане:изследване на скоростта на повишаване на налягането във вентрикулите на сърцето по време на изометрично свиване (dP/dt). За да направите това, сондирайте сърдечните кухини и запишете кръвното налягане с помощта на конвенционален и диференциален манометър. Индикаторът dP/dt за лявата камера е 2000 mm Hg/sec, за дясната камера 200 mm Hg/sec.

Индикатори сила на звука: (1) минутен кръвен обем IOC (или сърдечен дебит CO) е обемът кръв, който сърцето изпомпва в артериите за минута. IOC = CO x HR; IOC = 70 ml x 75 удара/мин = 5 л/мин (HR - сърдечна честота)

Сърдечен индекс(SI) = IOC, което е за 1 m 2 телесна повърхност. (нормално 3-4 l/min/m2) - показва доколко сърдечната дейност задоволява метаболитните нужди на организма в покой.

Методи за определяне на IOC: (1) метод на Fick, (2) метод на разреждане на индикатора (виж учебника)

(2) систоличен обем (CO) е обемът на кръвта, която тече от вентрикула в артерията по време на една систола (приблизително 70 ml). CO = MOK : Сърдечен ритъм

Систоличният обем на дясната и лявата камера обикновено е еднакъв.

Фракция на изтласкване(FV) = CO : EDV (нормално 0,5-0,7) - показва каква част от крайния диастоличен кръвен обем (EDV) изпомпва вентрикулът в артериите по време на систола.

Методи за определяне на CO: Ултразвукът (ултразвукът) вече успешно замени много рентгенови и други методи. Ехографските данни се обработват от компютър и изчисляват всички най-важни показатели за сърдечната дейност.

23. Изследване на звукови феномени - сърдечни тонове (аускултация, фонокардиография).Работа 5.10 – стр.191

СЪРДЕЧЕН ЗВУК

Звуците, които се появяват по време на сърдечни контракции, се наричат ​​сърдечни тонове. Обикновено при аускултация се чуват основните тонове I и II (и само понякога се чуват тонове III и IV - по-често при деца и спортисти). Слушането на сърдечни тонове дава информация за състоянието на клапите (недостатъчност) и отворите (стеноза), както и за състоянието на миокарда.

ПРОИЗХОД НА СЪРДЕЧНИЯ ЗВУК:

аз тон (систолно) възниква в самото начало на камерната систола поради напрежението на камерните мускули и затварянето на атриовентрикуларните клапи.

II тон (диастолно) се появява в самото начало на вентрикуларната диастола поради затварянето на полулунните клапи на артерията и белодробната артерия.

III тон (диастолно) възниква при бързо пасивно пълнене на вентрикулите.

IV тон (предсърдно) възниква по време на предсърдна систола (т.е. бързо активно пълнене на вентрикулите).

МЕСТА ЗА СЛУШАНЕ НА СЪРДЕЧНИ ЗВУЦИ

I и II звуци се чуват ясно по цялата повърхност на сърцето. За да се оцени състоянието на всяка от четирите клапи (две атриовентрикуларни и две полулунни), бяха открити четири точки на повърхността на гръдния кош. Във всяка от тези точки звуците, произведени от една клапа, се чуват най-добре. Тези точки не съвпадат с местоположението на проекцията на клапите върху повърхността на гръдния кош; звуците на работеща клапа се носят тук от кръвния поток.

(1) Място на слушане лява атриовентрикуларна клапа(I тон) – в областта на сърдечния връх (пето междуребрие вляво, 1,5 см навътре от средноключичната линия).

(2) Място на слушане дясна атриовентрикуларна клапа(I тон) - в средната линия на мястото на закрепване на мечовидния процес към гръдната кост.

(3) Място на слушане полулунна клапа на аортата на дясно

на ръба на гръдната кост.

(4) Място на слушане полулунна клапа на белодробната артерия(II тон) – във второто междуребрие налявона ръба на гръдната кост.

ЗАПИС НА СЪРДЕЧЕН ЗВУК СЕ НАРИЧА ФОНОКАРДИОГРАМА.

Когато сравнявате FCG и ЕКГ, е важно да се вземе предвид, че първият звук (FCG) се появява след Q вълната (ЕКГ) - по време на R вълната (от Q вълната до първия звук има фаза на асинхронно свиване, когато атриовентрикуларните клапи са все още отворени). Вторият звук се появява в края на Т вълната (ЕКГ).

24. Определяне на кръвното налягане по метода на Коротков и Рива-РочиРабота 5.23 – стр.211

BP може да се измери директен(кървав) метод (поставяне на игла, катетър в артерията) и непряк(безкръвен) метод (палпационен метод на Рива-Рочи или аускултаторен метод на Коротков).

25. Директен запис на кръвното налягане (3 вида вълни на кривата ПО дяволите) Работа 5.33 – стр.226

На кривата на кръвното налягане, записана чрез директен метод, можете да видите вълни от 1-ви ред (това са пулсови вълни с честота 70 в минута, свързани със сърдечните контракции), вълни от 2-ри ред (това са дихателни вълни с честота 16 в минута) свързани с промени в хемодинамиката по време на вдишване и издишване), както и вълни от трети ред (2-3 на минута), свързани с промени в тонуса на вазомоторния център (например с хипоксия на централната нервна система).

26. Експериментални изследвания на влиянието на блуждаещия и депресорния нерв върху кръвното налягане. Работа 5.33 – стр.226

27. Сравнение на криви за едновременен запис на електрокардиограма и фонокардиограма Работа 5.11 – стр.193

28. Методи за оценка на функционирането на апарата на сърдечната клапа: аускултация, фонокардиография, ехокардиография, доплерография Работи 5.10,11,13,? – стр. 191, 193,195

29. Методи за оценка на помпената функция на сърцето: ехокардиография, метод на Фик, Работа 5.13 – стр.195