Ночная слепота (сумеречное зрение; куриная слепота; никталопия; гемералопия; нарушение ночного, сумеречного зрения; нарушения темновой адаптации). Ночная слепота. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение Ночная слепота наследуется

Врожденная стационарная ночная слепота
При данной патологии наблюдается непрогрессирующее нарушение сумеречного зрения (гемералопия) и темновой адаптации, что обусловлено расстройством функции палочковой системы; является генетически гетерогенным заболеванием. Возможно наследование по аутосомно-доминантному или рецессивному типам, а также наследование сцепленным с Х-хромосомой. Развитие заболевания связано с мутацией генов, кодирующих процессы синтеза, транспорта и хранения родопсина.

1. Врожденная стационарная ночная слепота с нормальным глазным дном:

• тип Риггса (I тип);
• тип Шуберта-Борнштайна (II тип) - существуют два подтипа: с полным нарушением функции палочковой системы и с остаточной ее функцией.

2. Врожденная стационарная ночная слепота с изменениями глазного дна:

• болезнь Огуши - I и II типы;
• белоточечное глазное дно;
• пятнистая сетчатка Кандори.

Глазные симптомы. Снижена амплитуда обеих волн. Ритмическая ЭРГ на частоту 30 Гц не изменена. Кривая темновой адаптации монофазна без колбочко-палочкового перегиба. Острота зрения, как правило, не изменена, редко незначительно снижена. Характеристики родопсина по данным рефлектометрии соответствуют норме. Заболевание наследуется по рецессивному сцепленному с полом типу.
Врожденная стационарная ночная слепота с нормальным глазным дном II типа (Шуберта-Борнштайна) характеризуется отсутствием или резким снижением b-волны обоих типов ЭРГ при нормальной или увеличенной амплитуде а-волны («минус-негативная» ЭРГ).
При полном типе врожденной стационарной ночной слепоты Шуберта-Борнштайна скотопическая ЭРГ отсутствует, фотопическая - сохранена или субнормальная. Максимальная ЭРГ минус-негативная. Темновая адаптация резко нарушена. Сочетается с миопией средней и высокой степени, нистагмом и амблиопией.
При неполном типе врожденной стационарной ночной слепоты Шуберта-Борнштайна происходит повышение порогов темновой адаптации на 1,0-1,5 лог. Ед. Скотопическая ЭРГ снижена, для максимальной ЭРГ характерно незначительное снижение амплитуды а-волны и более выраженное снижение b-волны, то есть сохраняется характер минус-негативной ЭРГ. При офтальмоскопии в средней части сетчатки и на периферии может наблюдаться некоторый металлический рефлекс. Острота зрения может быть незначительно снижена. Рефракция может быть как эмметропической, так и амметропической.
Тип Шуберта-Борнштайна наследуется по рецессивному сцепленному с полом типу.

Врожденная стационарная ночная слепота с изменениями глазного дна
Болезнь Огуши (Огути, Огучи) - наследственное двустороннее заболевание, в основе которого лежат обширные дегенеративные изменения палочек и колбочек без вовлечения в патологический процесс пигментного эпителия сетчатки. Наследование - аутосомнорецессивное. Поражает в основном лиц японского происхождения.
Причиной заболевания считают остановку в развитии фоторецепторного аппарата глаз на уровне нормального 7-8-месячного плода.
Болезнь проявляется в раннем детстве почти полной слепотой в ночное время, сниженной адаптацией глаз в сумерки и расстройством цветовосприятия. При офтальмоскопии отмечается пепельно-серый цвет глазного дна с металлическим блеском, с темным оттенком сосудов по периферии глазного дна, относительно темной макулярной областью, желтоватыми пятнами на глазном дне; положительным симптомом Мидзуо (восстановление нормальной окраски глазного дна после пребывания в темноте). Эти изменения происходят преимущественно в области экватора. Острота зрения остается нормальной или слегка сниженной, периферическое зрение в пределах нормы. Наблюдается снижение скотопической и максимальной (за счет палочкового компонента) ЭРГ, фотопическая ЭРГ нормальная. Свойства пигмента не изменены.
Различают несколько типов болезни. При I типе двухфазный характер кривой темновой адаптации наблюдается при длительном пребывании в темноте (от 2-3 до 24 ч), при II типе кривой темновой адаптации имеет монофазный характер.
Гистологически выявляют обширные дегенеративные изменения палочек и колбочек.
Белоточечное глазное дно характеризуется появлением парамакулярно и на средней периферии сетчатки множественных белых точечных фокусов в виде приподнятых пятнышек, располагающихся в глубоких слоях сетчатки. При ФАГ выявляют множественные мелкие окончатые дефекты пигментного эпителия в средней периферии сетчатки, однако в отличие от друз гиперфлюоресценции этих дефектов не наблюдается. При длительном пребывании в темноте пороги темновой адаптации могут достигать нормального уровня, хотя у некоторых пациентов даже в этом случае они остаются повышенными. Скотопическая ЭРГ может быть нормальной, субнормальной или минус-негативной. При длительной темновой адаптации амплитуда ЭРГ соответствует норме. Характерно замедление регенерации зрительных пигментов. Может сочетаться с синдромом Алпорта.
При гистологическом исследовании было выявлено накопление гранул фусцина в клетках пигментного эпителия и участки его атрофии. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.
Пятнистая сетчатка Кандори характеризуется появлением в глубоких слоях сетчатки множественных фокусов неправильной формы с четкими границами грязно-желтого цвета. Изменения локализуются преимущественно в зоне экватора. При ФАГ в области фокусов наблюдается гиперфлюоресценция. Фотопическая ЭРГ не изменена. Амплитуда скотопической ЭРГ снижена. Однако после длительного пребывания в темноте амплитуда скотопической ЭРГ и кривая темновой адаптации достигают нормы. Так же, как и при белоточечном глазном дне, кинетика зрительных пигментов снижена. Острота зрения и цветовое зрение не изменены. Наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу.

Прогрессирующие хориоретинальные дистрофии
Тапеторетинальная абиотрофия сетчатки (син. пигментный ретинит)
Морфологически выявляют разрушение палочек и колбочек с вакуолизацией их наружных члеников, исчезновение ядерных и плексиформных слоев, миграцию пигментных клеток во внутренние слои сетчатки, разрастание глиальных клеток и волокон, заполняющих освободившееся пространство, фиброз и глиоз ретинальных и хориоидальных сосудов, атрофию сосудистой оболочки.

Выделяют несколько форм заболевания.

1. Генетические типы:

• аутосомно-доминантный тип составляет 9-43% от всех случаев пигментной дегенерации сетчатки. Характерно позднее появление симптомов, медленное прогрессирование;
• аутосомно-рецессивный тип - наиболее частая форма заболевания (составляет 20-35% всех случаев). Характерно раннее начало;
• Х-сцепленный тип - является наиболее тяжелой формой пигментного ретинита, развивается у мужчин и приводит к полной потере зрения на четвертом десятилетии. Женщины, носительницы заболевания, часто имеют признаки незначительного поражения сетчатки. Эта форма встречается в 8-45% случаев;
• спорадический тип встречается в 23-48% случаев.

2. Анатомические типы:

• типичный - характерен диффузный характер изменений (гипо-пигментация и пигментная миграция начинается всреднеэквато-риальной зоне, постепенно распространяясь к центру). Изменения в макуле небольшие, хотя в поздних стадиях возможно появление дистрофии типа «бычий глаз»;
• атипичный - может протекать в нескольких вариантах:
• диффузные изменения могут сочетаться с ранним вовлечением в патологический процесс макулярной области;
• секторальные изменения - скопления пигмента в виде полумесяца в нижней височной области;
• односторонний пигментный ретинит - характерно ассиметричное билатеральное поражение с поздним вовлечением в патологический процесс парного глаза.

3. Функциональные нарушения:

• легкий прогрессирующий тип - тип наследования, как правило, доминантный. Характерно медленное прогрессирование с сохранением остроты зрения до 60 лет;
• средней тяжести с прогрессированием в развитой стадии - характерен рецессивный тип наследования. К 60 годам развивается трубочное зрение и некоторое снижение зрения;
• грубое прогрессирование - характерно для Х-сцепленного типа наследования. Потеря зрительных функций возникает к 40 годам.

Глазные симптомы. Снижается темновая адаптация. Наблюдается характерное равномерное кольцевидное сужение границ периферического поля зрения вплоть до формирования трубчатого зрения. Кроме того, могут наблюдаться кольцевая скотома, центральная, парацентральная или секторальная скотомы (при центральной или секторальной формах болезни); возникает значительное снижение или отсутствие ЭРГ.
Для данного заболевания характерно отложение пигмента в виде «костных телец», уменьшения количества и сужение сосудов сетчатки, восковидная бледность ДЗН. В начале заболевания на периферии сетчатки за экватором появляются участки гипо- и депигментации, а также суб- и интраретинальные беловато-сероватые фокусы и участки с красноватым оттенком. Затем возникают точечные и зернистые включения («соль с перцем»), далее формируются характерного вида костные тельца. Постепенно изменения распространяются от периферии к центру. Процесс, как правило, имеет двусторонний симметричный характер.

{module директ4}

Изменения макулярной области возникают у 63-74% больных. Наиболее часто возникают: стушеванность и исчезновение фовеального рефлекса, эпиретинальные мембраны, атрофия и гипопигментация (в поздних стадиях), зернистость или пятнистость пигментного эпителия, реже - дистрофия типа «бычьего глаза», отек макулы, кистозная дистрофия и некоторые другие изменения.
Характерно сочетание с миопией, развитие катаракты по мере прогрессирования изменений сетчатки.

Врожденный амавроз Лебера (син. детский тапеторетинальный амавроз Лебера)
Наследственное заболевание, которое проявляется двусторонним пигментным ретинитом; в настоящее время рассматривается как диснуклеоцидоз с деструкцией палочек и колбочек. Тип наследования - аутосомно-рецессивный, хотя в некоторых случаях отмечен доминантный тип наследования.
Офтальмологические изменения сочетаются с задержкой умственного развития, потерей слуха, различными неврологическими нарушениями, включая эпилептические припадки.
Гистологически выявляют изолированную деструкцию пигментного эпителия и отсутствие слоя фоторецепторов, вместо которого имеется слой кубовидных клеток.
При типичном течении заболевания отмечается очень низкое зрение уже с рождения. У детей возникают плавающие движения глазных яблок, толчкообразные движения глаз, инертный зрачок, отсутствие фиксации предметов. В раннем детском возрасте появляется гемералопия. Обычно в течение первого года жизни изменения на глазном дне отсутствуют, в более старшем возрасте на периферии глазного дно выявляют отложения пигмента в виде «костных телец». В развитых стадиях заболевания на сетчатке появляются рассеянная пигментная «пыль» при нормальных ДЗН или пигментная дисплазия макулярной области или явления пигментной дегенерации сетчаток с пигментными «костными тельцами», истончением сосудов и побледнением ДЗН. Рефракция чаще гиперметропическая с псевдоотеком диска зрительного нерва, реже - миопическая. Характерно отсутствие ЭРГ. Наблюдаются астигматизм, альтернирующее сходящееся косоглазие. Возникает глубокое положение глаз в орбите вследствие атрофии ретробульбарной сетчатки.

Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля (син. диэнцефалоретинальная дегенерация)
Редкое наследственное заболевание, в основе которого лежит вторичное поражение нейроэпителия сетчатки и абиотрофия гипоталамо-гипофизарной системы. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.
Клинические признаки и симптомы. Заболевание проявляется с первого года жизни прогрессирующим ожирением, гипогенитализмом, умственной отсталостью, полидактилией. Возможны деформации скелета, синдактилия, плоскостопие, глухота и глухонемота, акроцефалия, карликовость или гигантизм, аномалии зубов, пороки сердца гипоплазия и дисплазия почек, нефросклероз, гидронефроз, пиелонефрит, атрезия анального отверстия. У мужчин наблюдаются импотенция и азооспермия, гинекомастия, крипторхизм; у женщин - атрезия влагалища гипоплазия яичников, олиго- или аменорея. В результате гормональных нарушений уровень обменных процессов снижен. Иногда возникают неврологические расстройства. Продолжительность жизни не превышает 40 лет.
Морфологически выявляют пороки мозга - атрофию извилин агенезию мозолистого тела, асимметрию полушарий, гидроцефалию. Обнаруживают дегенерацию гипоталамических ядер с уменьшением количества ганглиозных клеток и разрастанием соединительной ткани.
Глазные симптомы. Характерны развитие двусторонней пигментной дегенерации сетчатки, проявляющейся в разнообразных клинических формах, а также ночная слепота и снижение зрения различной степени. Отмечаются дистрофические изменения макулярной области аномалии рефракции, косоглазие (обычно сходящееся), микрофтальм, катаракта, атрофия зрительного нерва. Изменения на глазном дне отличаются большой вариабельностью: мелкие пигментные очажки округлой или неправильной формы, разбросанные по всему глазному дну (типичная форма заболевания); типичная пигментная дегенерация с отложением пигмента в виде «костных телец» на периферии глазного дна; реже пигментная дегенерация без пигмента; иногда возникает дегенерация сетчатки в виде множественных белых очажков без пигмента, разбросанных по всему глазному дну, - degeneratio retinae punctata albescens.
Дифференциальный диагноз проводят с синдромами Альстрема-Хальгрена, Грефе-Ушера, Прадера-Вилли, акроцефалополисин-дактилией.

Хориодеремия
Относится к наследственным заболеваниям, при которых наблюдается одновременное поражение сетчатки и хориоидеи. Характерно X-сцепленное наследование. Заболевание возникает у половины сыновей женщин - носительниц гена. У женщин, носительниц гена, изменения на глазном дне слабо выражены, острота зрения не изменена. При гистологическом исследовании выявлены преимущественные изменения пигментного эпителия и фоторецепторов. Хориоидея в зоне отсутствия пигментного эпителия также изменена.
Глазные симптомы. Характерно появление в раннем детстве нарушения темновой адаптации и изменений поля зрения. Острота зрения значительно снижается к 30 годам. В начале заболевания наблюдаются множественные скотомы и расширение слепого пятна. Постепенное концентрическое сужение поля зрения приводит к формированию трубчатого зрения. Цветовое зрение нормальное или наблюдается тританопия или тританомалия. ЭРГ не регистрируется или имеет место микроЭРГ.
Сужение артерий незначительное, вены не изменены. У четверти пациентов возникает побледнение ДЗН.

Атрофия гирате (син. дольчатая атрофия)
Относится к заболеваниям с генерализованной атрофией сетчатки и хориоидеи. Развитие заболевания обусловлено дефицитом фермента орнитинаминотрансферазы. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Существуют две генетические формы: чувствительная и нечувствительная к витамину В6. Заболевание возникает вследствие мутации гена, расположенного в Х-й хромосоме.
Клинические признаки и симптомы. В крови и других жидкостях организма наблюдается повышенный уровень орнитина. В плазме крови снижен уровень глютамата, глютамина, креатинина и лицина. Возникают дистрофии проксимальной скелетной мускулатуры, изменения ЭЭГ и ЭКГ. Характерным является наличие у больных редких прямых волос.
Глазные симптомы. Изменения на глазном дне появляются в первом десятилетии жизни и постепенно распространяются от периферии к центру. Характерно появление фокусов атрофии с фестончатыми краями. Уже в раннем возрасте наблюдается ночная слепота и нарушения периферического зрения. ЭРГ не регистрируется.

Пятнистые абиотрофии сетчатки

Синдром Альпорта (син. ото-окуло-ренальный синдром)
Наследственное заболевание, определяющееся доминантным геном, локализованным в Х-хромосоме. Сущность синдрома заключается в прогрессирующей почечной недостаточности в сочетании с глухотой.
По форме наследования и по клинической симптоматике выделяют 6 типов синдрома: аутосомно-доминантный классический ювенильный тип с глухотой; Х-сцепленный рецессивный с глухотой; Х-сцепленный рецессивный синдром взрослых с глухотой; Х-сцепленный рецессивный синдром взрослых без глухоты и других дефектов; аутосомно-доминантный синдром с глухотой и тромбоцитопенией; аутосомно-рециссивный ювенильный синдром с глухотой.
Клинические признаки и симптомы. Болезнь может проявиться в раннем детстве нейросенсорным снижением слуха, пороками развития почек и мочеточников с гематурией, протеинурией, бактериурией. Почечная недостаточность чаще развивается у лиц мужского пола - мальчики обычно умирают в подростковом возрасте.
Глазные симптомы встречаются у 1/6 части больных и проявляются аномалиями развития органа зрения: передний или задний лентиконус; передняя или задняя субкапсулярная катаракта; симптом Крукенберга; дегенеративные изменения сетчатки в виде многочисленных беловатых точек; сферофакия, микрофакия.

Дистрофия Биетти (син. тапеторетинальная дегенерация с краевой дистрофией роговицы)
Комплекс глазных симптомов дистрофического характера. Заболевание наследственное, редкое, медленно прогрессирующее, с одновременным поражением обоих глаз. Этиопатогенез неизвестен. Страдают мужчины и женщины всех возрастов.
Глазные симптомы. Болезнь развивается в 3-4-м десятилетии жизни, проявляясь поражением роговицы в виде краевой дегенерации. В строме роговицы у лимба появляются блестящие, желтоватые игольчатые и фестончатые пятна. Затем развивается дистрофический процесс в хориоидее и сетчатке, в которой формируются склеротические очаги в форме округлых пятен или «костных телец», придающих глазному дну коричневый оттенок. Сужение сосудов сетчатки менее выражено, чем при других формах дегенерации. ДЗН деколорирован. Функциональные нарушения определяются в виде дефектов в поле зрения, гемералопией, постепенного сужения полей зрения до формирования трубчатого зрения и значительным снижением остроты зрения.
Дифференциальный диагноз проводят с пигментным ретинитом.

Друзы стекловидной пластинки сосудистой оболочки
Редкое наследственное заболевание, частота которого составляет 0,35 на 1000 больных с глазной патологией. Характеризуется нарушением нормального обмена в промежуточном веществе сетчатки и в самих клетках пигментного эпителия. Тип наследования - аутосомно-доминантный с варьирующей пенетрантностью и экспрессивностью.
Патогенез . В результате нарушения обмена веществ в сетчатке глаза происходит накопление в протоплазме клеток пигментного эпителия нерастворимого гиалиноподобного белкового вещества. Возникает белковая дистрофия отдельных клеток или группы клеток эпителия. Глыбки гиалиноподобного вещества сливаются, их покрывают клетки размножающегося пигментного эпителия соседних здоровых зон. Продукт клеток пигментного эпителия - гламелиновые тела - это друзы стекловидной пластинки. Они лежат на стекловидной пластинке (мембране Бруха), которая резко от них отграничена. В больших друзах клетки имеют веретенообразную или плоскую форму с редкими ядрами и малым количеством пигментных зерен. В них содержатся нерастворимые соли кальция. В последствии развивается оссификация друз.
Глазные симптомы. Офтальмоскопически друзы выглядят как беловато-желтоватые или желтоватые округлые очажки с четкими границами, по размерам обычно не превышающие двух диаметров вены на ДЗН. Друзы чаще располагаются у височной стороны ДЗН и вокруг макулярной зоны. Они локализуются на внутренней поверхности мембраны Бруха в виде мелких очажков. Иногда они достигают больших размеров. В этих случаях вокруг них видна пигментная кайма, состоящая из размножающихся клеток пигментного эпителия.

Коллоидная дистрофия сетчатки Кандори
Дистрофическое заболевание сетчатки, поражающее женщин в возрасте 30-40 лет. В основе заболевания лежат первичная дистрофия мембраны Бруха и дистрофия клеток пигментного эпителия.
Глазные симптомы. Болезнь начинается со снижения темновой адаптации. В дальнейшем по мере прогрессирования болезни в разной степени понижается периферическое и центральное зрение. Офтальмоскопически в парамакулярной области обнаруживают очень крупные (до 1/З ДД) плоские друзы неправильной вытянутой формы. По мере прогрессирования процесса друзы в течение нескольких лет смещаются к центру, поражая макулярную зону.

Синдром Съегрена-Ларссона
Наследственное заболевание дистрофического характера, характеризующееся триадой симптомов: врожденным ихтиозом, олигофренией и спастическим тетрапарезом конечностей. Патогенез не ясен. Некоторые исследователи связывают развитие заболевания с увеличением у части больных экскреции с мочой кинуренина и гистидина. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.
Течение заболевания прогрессирующее, иногда стабильное. Прогноз чаще неблагоприятный.
Глазные симптомы. Патологические изменения глаз могут проявляться выворотом век, истончением роговицы, образованием эрозий и язв роговицы с возможной ее перфорацией. У небольшой части больных синдром проявляется своеобразной пигментной дегенерацией с мелкими белыми очажками в центральной зоне.

Наследственные заболевания сетчатки - клинически и генетически гетерогенная группа состояний: многие из них манифестируют в детском возрасте как изолированная аномалия у практически здорового ребенка. Некоторые развиваются на фоне системных аномалий. Идентифицировано большинство генов, вызывающих основные дистрофии сетчатки у детей, выявлены сложные связи генотипа с фенотипом. Отмечается выраженная генетическая гетерогенность отдельных случаев генетических заболеваний, мутация одного гена может вызывать развитие нескольких разных фенотипов. Несмотря на это, данные заболевания можно классифицировать по следующим признакам:
1. Стационарные или прогрессирующие
2. Проявляются поражением преимущественно палочек или колбочек.

Стационарные заболевания манифестируют при рождении или в первые месяцы жизни и наиболее точно описываются как синдромы дисфункции. Прогрессирующие состояния, как правило, проявляющиеся позже, называются дистрофиями.

Стационарные синдромы дисфункции сетчатки группа заболеваний включает в себя различные формы стационарной ночной слепоты (синдромы дисфункции палочек) и синдромы дисфункции колбочек (стационарные болезни колбочек).

Выделяют три основных формы стационарной ночной слепоты ; при врожденной стационарной ночной слепоте (congenital stationary night-blindness - CSNB) глазное дно интактно или развиваются изменения, характерные для миопии. При белоточечном глазном дне {fundus albipunctatus) и болезни Огути наблюдается характерная картина изменений глазного дна.

а) Клинические проявления . Врожденная стационарная ночная слепота характеризуется ночной слепотой, ухудшением зрения различной степени и отсутствием изменений на глазном дне. Она может наследоваться по аутосомно-доминантному (autosomal dominant - AD), аутосомно-рецессивному (autosomal recessive- AR) или Х-сцепленному механизму (X-linked - XL).

Острота зрения при аутосомно-доминантной форме обычно в пределах нормы или немного снижена, тогда как при аутосомно-рецессивной и Х-сцепленной формах отмечается небольшое или умеренное снижение остроты центрального зрения. Другие проявления Х-сцепленной и аутосомно-рецессивной формы включают в себя близорукость средней или высокой степени, нистагм, косоглазие и парадоксальные реакции зрачков. При осмотре глазного дна патологических изменений обычно не выявляется, у некоторых пациентов могут отмечаться изменения, характерные для близорукости, бледность или наклон диска зрительного нерва.

У пациентов с аутосомно-доминантной врожденной стационарной ночной слепотой заболевание обычно проявляется симптоматической никталопией, но при Х-сцепленной и аутосомно-рецессивной форме болезнь обычно проявляется в младенческом возрасте нистагмом, косоглазием и ухудшением зрения. Нистагм присутствует не у всех пациентов, что приводит к поздней диагностике заболевания в детском или даже взрослом возрасте. Без выполнения электроретинографии (ЭРГ) заболевание может остаться недиагностированным. Х-сцепленный и аутосомно-рецессивный варианты далее можно подразделять на полные и неполные формы. Сначала такая дифференцировка на основании электрофизиологических и психофизиологических критериев была предложена для Х-сцепленной формы, в последствии было показано, что эта классификация разделяет два генетически различных заболевания.

Х-сцепленная врожденная стационарная ночная слепота.
Наклонный диск зрительного нерва и миопические изменения глазного дна.

б) Электрофизиология врожденной постоянной ночной слепоты . Электроретинографию следует выполнять по стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision - ISCEV). При обследовании младенцев исследование может быть невыполнимым, в таких случаях используется модифицированный протокол. Определяется четыре основных ответа: палочковая ЭРГ и ответ на яркую вспышку в скотопических условиях, и два показателя функции колбочек, ритмическая ЭРГ при стимуляции мерцанием 30 Гц и ЭРГ при стимуляции одной вспышкой в фотопических условиях.

И при полной , и при неполной форме врожденной стационарной ночной слепоты определяется «негативная ЭРГ»: показатели генерируемой фоторецепторами в ответ на яркую вспышку a-волны в норме, но отмечается селективное снижение генерируемой клетками внутреннего ядерного слоя b-волны, ее амплитуда становится меньше, чем a-волны, что указывает преимущественно на дисфункцию внутренних слоев сетчатки. При полной врожденной стационарной ночной слепоте палочковая ЭРГ отсутствует, при стимуляции яркой вспышкой регистрируется глубоко негативный ответ.

На колбочковой ЭРГ фиксируются незначительные аномалии, отражающие дисфункцию биполярных ON-клеток. При неполной врожденной стационарной ночной слепоте генерируется палочковая ЭРГ и глубоко негативный ответ на яркую вспышку. Колбочковая ЭРГ изменена гораздо больше, чем при полной форме врожденной стационарной ночной слепоты, что свидетельствует о поражении как ON-, так и OFF-биполярных клеток. При стимуляции мерцанием регистрируется характерный трехфазный ответ.

При аутосомно-доминантной форме врожденной стационарной ночной слепоты могут возникать изменения, указывающие на дисфункцию системы внутренних элементов системы палочек, но в сочетании с нормальной колбочковой ЭРГ по протоколам ISCEV. В других случаях аутосомно-доминантной формы заболевания ответы на палочковой ЭРГ ослаблены, колбочковые ответы в пределах нормы, но стимуляция стандартной яркой вспышкой не вызывает появления негативной волны.

в) Молекулярная генетика и патогенез врожденной стационарной ночной слепоты :

1. Аутосомно-доминантная врожденная стационарная . При аутосомно-доминантной врожденной стационарной ночной слепоте описаны мутации генов, кодирующих три специфических компонента каскада фототрансдукции палочек: родопсин, а-субъединицу трансдуцина палочек и р-субъединицу фосфодиэстеразы (phosphodiesterase (3-subunit-PDE Р) циклического гуанозин монофосфата (cyclic guanosine monophosphate - cGMP) палочек.

2. Х-сцепленная врожденная стационарная ночная слепота . Идентифицировано два ответственных гена (CACNA1F и NYX), их дефекты вызывают заболевание в большинстве семей. Неполная врожденная стационарная ночная слепота развивается на фоне мутации СACNА1F, кодирующего специфическую a1F-субъединицу вольтаж-зависимого кальциевого канала L-типа сетчатки. Экспрессия CACNA1F, как оказалось, ограничена фоторецепторами, и выражена в синаптических окончаниях. Большинство мутаций представляют собою варианты последовательностей, вызывающих преждевременную терминацию синтеза белка. Недостаточность функционирующих каналов палочек и колбочек нарушает поступление в фоторецепторы кальция, необходимого для тонического выброса нейромедиатора из пресинаптических окончаний.

Это делает невозможным поддержание нормального трансмембранного потенциала биполярных клеток, таким образом, при низкой освещенности сетчатка не способна реагировать на изменения освещенности.

Полная форма врожденной стационарной ночной слепоты вызывается мутацией NYX, гена, кодирующего богатый лейцином протеогликан никталопии. Богатые лейцином последовательности, как считается, играют важную роль во взаимодействии белков, в пределах этих последовательностей идентифицировано множество мутаций. Никталопии экспрессируется во внутреннем сегменте фоторецепторов, наружном и внутреннем ядерном слое и ганглиозными клетками. Возможно, никталопии регулирует и стимулирует формирование и работу ON-путей сетчатки.

На пациентах с мутациями CACNA1F и NYX проведено несколько исследований отношений генотип-фенотип. При мутациях CACNA1F отмечена выраженная межсемейная и внутрисемейная фенотипическая вариабельность, даже при идентичных вариантах последовательностей, что свидетельствует о влиянии на фенотип других генетических факторов и факторов среды. Хотя у большинства пациентов с Х-сцепленной врожденной стационарной ночной слепотой заболевание не прогрессировало, Nakamura et al. описали двух братьев с мутацией CACNA1F, прогрессирующим ухудшением зрения и, в терминальной стадии заболевания, нерегистрируемыми палочковой и колбочковой ЭРГ. Изредка мы также наблюдали медленное прогрессирование заболевания у пациентов с Х-сцепленной врожденной стационарной ночной слепотой.

Пациенты с полной врожденной стационарной ночной слепотой (мутации NYX) всегда страдают миопией и гораздо более выраженной никталопией.

3. Аутосомно-рецессивная врожденная стационарная ночная слепота . Мутации GRM6 и TRPM1 вызывают полную форму врожденной стационарной ночной слепоты. GRM6 кодирует метаботропный глутаматный рецептор (mGluR6) дендритов палочек, колбочек и ON-биполярных клеток, участвующий в перемене знака (потенциала) в первом синапсе, таким образом, выброс фоторецепторами в темноте глутамата вызывает гиперполяризацию мембраны ON-биполярной клетки. TRPM1, транзиторный рецепторный потенциал-зависимый катионный канал, подсемейство М, представитель 1, вероятно, влияет на изменения потенциала мембраны ON-биполярных клеток в ответ на воздействие глутамата.

Мутации САВР4 вызывают неполную форму врожденной стационарной ночной слепоты. САВР4, относящийся к семейству кальций-связывающих белков (calcium-binding protein - САВР), локализуется исключительно на синаптических окончаниях фоторецепторов, где он напрямую связан с С-концевым доменом CACNA1F.

У пациентов с аутосомно-рецессивной врожденной стационарной ночной слепотой при отсутствии негативной ЭРГ были идентифицированы варианты последовательности SLC24A1; при стандартной стимуляции яркой вспышкой в скотопических условиях регистрировалось одинаковое уменьшение амплитуды а- и b-волн. SLC24A1 относится к надсемейству белков - переносчиков растворенных веществ и локализуется во внутренних сегментах (фоторецепторов), наружном и внутреннем ядерных слоях и ганглиозных клетках.

4. Офтальмопатия Аландских островов . Офтальмопатия Аландских островов (Aland Island eye disease - AIED) - Х-сцепленное рецессивное заболевание, сходное с неполной врожденной стационарной ночной слепотой, характеризующееся снижением остроты зрения, нистагмом, никталопией, легкой красно-зеленой дисхроматопсией и близорукостью. У больных мужчин может наблюдаться просвечивающая радужка, гипоплазия центральной ямки и гипопигментация глазного дна. Клиническая картина может напоминать картину Х-сцепленного глазного альбинизма (X-linked ocular albinism - XLOA), но при Х-сцепленном глазном альбинизме цветовосприятие обычно в норме, а у пациентов с офтальмопатией Аландских островов не выявляется характерная для альбинизма аномалия нервных волокон хиазмы.

Ночная слепота, психофизические изменения и изменения на ЭРГ при офтальмопатии Аландских островов аналогичны наблюдаемым при неполной форме Х-сцепленной врожденной стационарной ночной слепоты. Оба заболевания картированы в одной зоне Хр: вероятно, они аллельны друг другу, но мутации CACNA1F при офтальмопатии Аландских островов выявлены не были.

5. Другие близкие фенотипы . Пациенты с синдромами, вызываемыми аномалиями соседних генов (включающих в себя недостаточность глицеролкиназы, врожденную гипоплазию надпочечников, мышечную дистрофию Дюшенна (Duchenne’s muscular dystrophy - DMD) и аномалии глаз, известные как орегонская офтальмопатия) и делецией Хр21, имеют те же дефекты глаз, что и мужчины, больные офтальмопатией Аландских островов и те же изменения на ЭРГ, указывающие на поражение преимущественно внутренних слоев сетчатки. Более того, у некоторых мужчин с изолированной мышечной дистрофией Дюшенна (мутацией гена дистрофина на Хр21) регистрируются те же изменения ЭРГ, что и при врожденной стационарной ночной слепоте. Все эти мультисистемные расстройства сопровождаются непрогрессирующей дисфункцией сетчатки, преимущественно палочек.

В левом столбце (А) показаны результаты исследования пациента с «неполной» врожденной стационарной ночной слепотой («incomplete» CSNB - iCSNB);
в среднем столбце (Б) - пациента с «полной» врожденной стационарной ночной слепотой («complete» CSNB - cCSNB);
в правом столбце (В) приведены типичные ЭРГ здорового индивида.
При «неполной» врожденной стационарной ночной слепоте палочковая ЭРГ (DA 0,01, т. е. DA - dark adapted,
в условиях темновой адаптации стимуляция вспышкой яркостью 0,01 кд*с/м 2) несколько субнормальна.
Ответ на стимуляцию яркой вспышкой (DA 11,0) электроотрицательный, с нормальной a-волной, что подтверждает нормальную работу фоторецепторов, но глубоко редуцированной Ь-волной.
Ритмическая ЭРГ 30 Гц (LA 30 Hz; LA - light adapted, в условиях световой адаптации - прим, перев.) выраженно субнормальная, четко виден поздний двойной пик,
характерный для «неполной» врожденной стационарной ночной слепоты.
При стимуляции однократной вспышкой в фотопических условиях (LA 3,0 т. е. LA - light adapted, в условиях световой адаптации вспышкой силой 3,0 кд*с/м 2 - прим, перев) на ЭРГ отмечается выраженное снижение соотношения b: а, уплощение формы волны и исчезновение осцилляторных фотопических потенциалов, регистрируемых при записи ON-/OFF-ответа (оранжевый стимул 200 мс на зеленом фоне) и отражающих изменения и ON- (деполяризующих), и OFF- (гиперполяризующих) путей колбочковых биполярных клеток.
Паттерн-ЭРГ (PERG - pattern electroretinogram) слегка субнормальна, что указывает на легкую макулярную дисфункцию. При «полной» врожденной стационарной ночной слепоте отсутствует палочковый ответ (DA 0,01) и регистрируется глубоко электроотрицательная DA 11,0 ЭРГ; это подтверждает локализацию дисфункции центральное структур, в которых происходит фототрансдукция. При LA 3,0 регистрируется характерная длительная а-волна, резко нарастающая b-волна, снижение отношения b: а при отсутствии фотопических осцилляторных потенциалов.
Такая картина указывает на выраженную дисфункцию путей колбочковых ON-биполярных клеток и сохранность OFF-путей. Это подтверждается регистрацией глубоко негативного ON-ответа с сохранением ON- a-волны и исчезновением ON- b-волны в сочетании с нормальным OFF-ответом. Проявлением того же феномена является широкая впадина ритмической электроретинограммы 30 Гц с резко возрастающим пиком. Паттерн-ЭРГ почти не регистрируется. В целом, изменения при «полной» врожденной стационарной ночной слепоте отражают дисфункцию систем как колбочковых, так и палочковых ON-путей.

Что такое Х сцепленная - врожденная стационарная ночная слепота?
Х сцепленная врожденная стационарная ночная слепота это заболевание сетчатки. Люди с этим заболеванием испытывают трудности при низкой освещенности. Возможны и другие проблемы с глазами, высокая миопия, нистагм, косоглазие. Цветовое зрение обычно не страдает. Проблемы со зрением при этом состоянии врожденные. Как правило не отмечается ухудшение состояния со временем. Исследователи обнаружили два основных типа Х- сцепленной врожденной стационарной слепоты: полную и неполную формы. Эти типы имеют очень похожие признаки и симптомы. Однако все пациенты с полной формой имеют ночную слепоту, в то же время не все пациенты с неполной формой имеют ночную слепоту. Эти две формы можно различить при помощи электроретинограммы.

Насколько часто встречается врожденная, стационарная ночная слепота?
Распространенность этого заболевания не известна. Наиболее часто заболевание встречается среди голландцев и немцев. Однако, встречается так же среди всех этнических групп.

Какие гены связаны с X - сцепленной врожденной стационарной ночной слепотой?
Мутации в NYX и CACNAF1F генах вызывают полную и неполную формы Х сцепленной врожденной стационарной ночной слепоты соответственно. Белок, который продуцируется благодоря этим генам играет важную роль в сетчатке глаза. В сетчатке NYX и CACNA1F белки располагаются на поверхности световоспринимающих клеток. Белки NYX и CACNA1F обеспечивают передачу сигнала от палочек и колбочек к биполярным нейронам. Мутации NYX и CACNA1F генов нарушают передачу сигнала между фоторецепторами и биполярными нейронами, что ведет к нарушению зрения. У людей с полной формой Х- сцепленной врожденной стационарной ночной слепотой (результат NYX мутации), функция палочек значительно нарушена, в то же время функция колбочек нарушена незначительно.. У людей с неполной формой (результат CACNA1F мутации), поражены как палочки, так и колбочки, однако они сохраняют способность реагировать на свет.

Как люди наследуют Х- сцепленную врожденную ночную слепоту?
Врожденная стационарная ночная слепота наследуется по Х- сцепленному рецессивному типу наследования. Гены NYX и CACNA1F локализуются на Х-хромосоме- одной из половых хромосом. У мужчин (мужчины имеют только одну Х - хромосому) одна копия гена вызывает заболевание. У женщин (женщины имеют две Х- хромосомы) , необходимо что бы было два гена, что бы заболевание проявилось. Это маловероятно, что женщина унаследует две копии гена, поэтому заболевание намного чаще проявляется у мужчин. При Х сцепленном наследовании отец не может передать признаки находящиеся в его Х хромосоме своему сыну. При Х сцепленном рецессивном типе наследования, женщина с одной копией гена в каждой клетке называется carrier (носитель). Носители NYX или CACNA1F мутаций могут не страдать ночной слепотой и не иметь каких либо сопутствующих проблем. Однако у них могут быть изменения в клетках сетчатки, которые определяются при помощи элеткроретинограммы.

Ночная слепота (Н53.6) — это нарушение ночного (скотоптческого) и сумеречного (мезопического) зрения, связанное с патологией палочкового аппарата сетчатки.

Если эта патология вызвана органическим поражением сетчатки на периферии, то гемералопию называют симптоматической .

Если ночная слепота вызвана общей соматической патологией (снижение уровня витамина А), то гемералопию называют функциональной . Витамин А вместе с белком опсином образуют зрительный пигмент родопсин.

При врожденной ночной слепоте на глазном дне нет видимой патологии, острота зрения снижена, возможна миопия высокой степени, парадоксальная реакция зрачка на свет (сужение в темноте), нистагм.

Прогрессирующая хориоретинальная дистрофия — ночная слепота, снижение периферического зрения, возможна кольцевая скотома, сужение сосудов сетчатки, неравномерная пигментация (костные тельца), прогрессирование процесса приводит к развитию осложненной катаракты, отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва.

Хориодермия — наследственное заболевание — ночная слепота, снижение периферического зрения, позднее снижение центрального зрения, на глазном дне хориоретинальные атрофические очаги, прогрессирует. Приобретенный дефект периферического зрения, связанный с дефицитом витамина А, ночная слепота, сухость конъюнктивы, мелкие серовато-белые бляшки в области глазной щели (пятная Битота), кератомаляция, размягчение роговицы. Токсическое действие некоторых веществ («Десферриоксамин») вызывает нарушение функции палочек.

Диагностика

Диагностика включает определение остроты зрения, периметрия, зрачковая реакция, офтальмоскопия, электрофизиологические показатели, флуоресцентная ангиография сосудов глазного дна.

Лечение ночной слепоты

Лечение зависит от причины. Назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. При недостатке витамина А показана диета, богатая витамином А, витаминные добавки. Применяется «Ретиналамин» курсами.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (препарат, улучшающий регенерацию тканей сетчатки, для системного применения в офтальмологии). Режим дозирования: парабульбарно или внутримышечно по 5-10 мг (растворяя в 1-2 мл 0,5% раствора прокаина, воды для инъекций или 0,9% раствора натрия хлорида) 1 раз в сутки Курс лечения — 5-10 дней; при необходимости повторяют через 3-6 мес.
• (витамин А) — участвует в образовании зрительного пурпура родопсина, необходимого для сумеречного зрения. Режим дозирования: внутрь назначают драже (по 3-5 драже 3 р/д) или масляный раствор витамина А (по 10-20 капель 3 р/д после еды на кусочке черного хлеба, или 2 р/д по 5 капель, увеличивая дозу на 5 капель в день до 30 капель дважды в день в течение 2-3 месяцев, затем доза постепенно снижается). При необходимости спустя 4 месяца курс лечения повторяют.
• Внутримышечно масляные растворы витамина А вводят ежедневно или через день двухмоментным способом: взрослым — 10000-100000 МЕ (лечебные дозы колеблются в зависимости от характера заболевания), детям — по 5000-10 000 МЕ. Всего на курс лечения — 20-30 инъекций. Высшая доза витамина А: разовая — 50000 МЕ, суточная — 100000 МЕ.

Задача 109.
Роза и Алла - родные сестры и обе, как и их родители, страдают ночной слепотой.У них есть еще сестра Эльза с нормальным зрением, а также брат Абгрыз и сестра Изя, тоже страдающие ночной слепотой. Объясните рождение сестры Эльзы с нормальным зрением, если оба родителя больны?
Решение:
Факт того, что у родителей, страдают ночной слепотой, из пяти (100%) родившихся детей один ребенок (25%) здоров указывает на то, что данный признак наследуется как аутосомно-доминантный признак.


АА - гомозигота - ночная слепота;
аа - гомозигота - нормальное зрение;
Аа - гетерозигота - ночная слепота.

Определим возможные генотипы потомства, если оба родителя являются гетерозиготами

Схема скрещивания

Р: Аа х Аа
Г: А, а А, а
F 1: 1AА:2Аа:1аа
Наблюдается три типа генотипа. Расщепление по генотипу: 1:2:1.
Фенотипы:
AА - ночная слепота - 25%;
Аа - ночная слепота - 50%;
аа - нормальное зрение - 25%.
Наблюдается три типа фенотипа. Расщепление по фенотипу: 3:1.

При скрещивании гетерозигот (Аа) между собой вероятность раждения ребенка с нормальным зрением составляет 25%. Это возможно при наследовании данного заболевания по типу аутосомно-доминантного наследования признака.

Болезнь Огучи - врожденная ночная слепота, передающаяяся по аутосомно-рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу наследования

Задача 110.
Болезнь Огучи, которая также называется врожденной ночной слепотой, является аутосомно - рецессивной сцепленной с Х-хромосомой формой врождённой ночной слепоты, связанной с обесцвечиванием глазного дна и аномально медленной адаптацией к темноте. Как можео объяснить тот факт, что у здоровых родителей родились три здоровые девочки и два мальчика, один из двух мальчиков страдает болезньо Огучи - заболеванием ночной слепоты? Определите генотипы родителей и новорожденного мальчика,
Решение:
Хо - аллель гена Огучи;

ХОХО - гомозигота - нормальное зрение;
ХоХо - гомозигота- болезнь Огучи;
ХОХо - гетерозигота - нормальное зрение;
ХОУ - нормальное зрение;
ХоУ - болезнь Огучи.
Учитывая то, что данное заболевание является аутосомно - рецессивной сцепленной с Х-хромосомой формой врождённой ночной слепоты и, то, что у здоровых родителей родились три здоровые девочки и два мальчика, один из которых страдает болезньо Огучи, можно предположить, что мать является носителем данного заболевания и ее генотип имеет вид - ХОХо, генотип здорового отца будет иметь вид: ХОУ. Генотип больного мальчика будет иметь вид - ХоУ.

Схема скрещивания

Р: ХОХо х ХОУ
Г: ХО, Хо ХО, У
F 1: ХОХО:ХОХо:ХОУ:ХоУ
Наблюдается четыре типа генотипа. Расщепление по генотипу: 1:1:1:1.
Фенотипы:
ХОХО - нормальное зрение - 25%;
ХОХо - нормальное зрение - 25%;
ХОУ - нормальное зрение - 25%;
ХоУ - болезнь Огучи - 25%.
Наблюдается два типа фенотипа. Расщепление по фенотипу: 3:1.

Таким образом, при данном скрещивании появляется потомство, в котором все девочки рождаются здровыми, но половины из них являются носителями гена болезни Огучи , а среди мальчиков половина здоровые и половина - страдают болезнью Огучи .

Задача 111.
Женщина страдает болезнью Огучи - врожденной формой ночной слепоты, которая передается по аутосомно-рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу наследования вступила в брак с мужчиной тоже страдающего врожденной формой ночной слепоты, называемой никталопия, передающейся по аутосомно-доминантному типу наследования. В их браке родились три мальчика, все они страдали обеими формами ночной слепоты (болезнью Огучи и никталопией). Каковы генотипы женщины и мужчины? Почему все мальчики унаследовали оба типа наследственной ночной слепоты? Определите возможные генотипы и фенотипы детей от их брака. Какова вероятность рождения девочек с обеими аномалиями зрения?
Решение:
Хо - аллель гена Огучи;
ХО - аллель гена нормального зрения;
А - аллель гена ночной слепоты;
а - аллель гена нормального зрения;
Так как женщина страдает болезнью Огучи, но у нее отсутствует никталопия, то ее генотип имеет вид: ааХоХо. Если мужчина страдает никталопией и у него отсутствует болезнь Огучи и все родившиеся мальчики унаследовали оба признака от родителей, то он гомозиготен по обеим признакам, его генотип - ААХОУ.

схема скрещивания

Р: ааХоХо х ААХОУ
Г: аХо АХО, АУ
F 1: 1АаХОХо:1АаХоУ
Наблюдается два типа генотипа. Расщепление по генотипу: (1:1).
Фенотипы:
АаХОХо - никталопия, отсутствие болезни Огучи - 50%;
АаХоУ - никталопия, болезнь Огучи.
Наблюдается два типа фенотипа. Расщепление по фенотипу: 1:1.

Таким образом, вероятность рождения мальчиков с обеими формами ночной слепоты составляет 100%, все родившиеся девочки будут страдать никталопией и являются носителями гена болезни Огучи .