Ампутация фаланги пальца руки лечение. Травматическая ампутация. Вычленение пальцев по Гаранжо

Ампутация конечностей является нередко большим и весьма травматичным хирургическим вмешательством, поэтому борьба за жизнь пострадавшего продолжается и в послеоперационном периоде.

После ампутации конечностей почти у всех пострадавших держится стойкая и выраженная анемия. Переливание крови в первые дни после травмы является наиболее эффективным лечением анемии и служит профилактикой нагноения ран. С этой целью в первый и ближайшие дни после операции необходимо переливать по 250- 400 мл цельной крови или эритроцитарной массы через один - два дня, в зависимости от состояния больного и степени разрушения тканей. При тяжелых и гнилостных осложнениях лучше переливать свежую кровь. Объем переливаемых растворов должен достигать 2-3 литров в сутки при сочетании с применением диуретиков (лазикса, маннитола).

Для компенсации метаболического ацидоза, который, как правило, имеется при размозжениях конечностей, сопровождающихся шоком, показано применение щелочных растворов под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия. Бикарбонат натрия вводится в вену в количестве 200-400 мл 4 % раствора. С целью коррекции метаболических расстройств и улучшения обмена веществ целесообразно введение концентрированной 40 % глюкозы в количестве 60-100 мл с инсулином, витамина С (5 % раствор - 10 мл) и витамина (6 % раствор - 2 мл). Необходим систематический контроль над состоянием свертывающей системы крови. С профилактической целью показано назначение антикоагулянтов непрямого действия.

Всем пострадавшим с отрывами и размозжениями конечностей в обязательном порядке вводится 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредко и 0,5 столбнячного анатоксина подкожно. Для профилактики анаэробной инфекции применяется 30000 ЕД противогангренозной сыворотки, вводимой внутримышечно, по инструкции, прилагаемой к препарату.

При открытом ведении раны первая перевязка, если нет особых показаний, производится через 4-6 суток. Если в послеоперационном периоде не наступает улучшения самочувствия пострадавшего, то состояние ран необходимо проверить раньше. Сухая рана с грязно-серыми тканями свидетельствует о септическом состоянии больного либо о выраженной анемии, гипопротеинемии и требует, кроме массивных переливаний крови и кровезаменителей, широкого раскрытия раны и проведения дополнительных разрезов и фасциотомий. Если имеется подозрение на кровотечение, надо раскрыть рану, лигировать кровоточащий сосуд и ввести дренаж.

Для эвакуации из раны отделяемого удобно пользоваться стеклянными или синтетическими дренажами. При выделении гнойного содержимого по дренажной трубке произвести ревизию раны.

Мазевые повязки на культе имеют ограниченное применение. Показаны дренирующие и подсушивающие повязки, смоченные гипертоническим или антисептическими растворами (иодинол, хлоргексидин, борная кислота и т.п.).

Иммобилизация после усечения голени и стопы, предплечья и кисти продолжается до ликвидации острых послеоперационных явлений (отек, некроз тканей, наличие отделяемого) либо до снятия швов. Больного после ампутации бедра надо уложить на кровать с деревянным щитом под матрацем. Тазобедренный сустав на стороне ампутации должен быть максимально разогнут.

После ампутации плеча больного укладывают на постели с приподнятым положением надплечий, без дополнительной иммобилизации; культя плеча - в положении умеренного отведения.

Закрытие раны надо производить, как только культя очистится от некротических и гнойных тканей. При подвижной коже в области краев раны накладываются вторичные швы. Если рану не удалось закрыть одномоментно, то через два-три дня швы вновь подтягиваются до полного сведения краев раны. При образовании полости под сведенными краями раны на дно ее укладывается дренаж с отверстиями для оттока содержимого.

Если пластику местными тканями выполнить нельзя, показана свободная пластика толстым лоскутом. Дерматомная пластика марками может быть произведена даже на недостаточно очистившуюся рану. Подобная операция не только позволяет уменьшить раневую поверхность, но и способствует очищению раны, стимулирует развитие здоровых грануляций и значительно улучшает общее состояние больного.

Лечебное протезирование способствует более быстрому формированию культи, позволяет раньше поднимать больного и значительно улучшает его общее состояние. При лечении пострадавшего с множественной и сочетанной травмой сопутствующие повреждения верхних конечностей затрудняют пользование костылями, а повреждение обеих нижних конечностей лишает пострадавшего единственного средства опоры.

Основное правило усечения пальцев верхней конечности - соблюдение максимальной экономии с сохранением каждого миллиметра длины культи.

АМПУТАЦИЯ НОГТЕВОЙ ФАЛАНГИ |

Типичную ампутацию фаланги можно прЯ вести под местной анестезией одно- или от лоскутным способом. Ампутацию фаланг т цев кисти выполняют, придерживаясь оли принципа: лоскут выкраивают с ладонной стар ны, а рубец располагают на тыльной (рис. 4-11

Техника. Скальпелем, поставленным пара лельно ладонной поверхности, выкраивая большой ладонный и короткий тыльный.il куты. Ладонный лоскут формируют такойии ны, чтобы укрыть им культю. Кожу коротки тыльного лоскута рассекают в поперечном™ правлении. Рассекают надкостницу и к пери ферии от её разреза распиливают кость.

Хирург захватывает удаляемую фалангу, ш| бает её и намечает проекцию суставной линииI проходящей дистальнее угла, образующегося! тыльной стороне пальца при сгибании соот-1 ветствующей фаланги (для ногтевой фалш на 2 мм дистальнее, для средней и основш соответственно на 4 и 8 мм) (рис. 4-109).

Рис. 4-108. Ампутация ногтевой фаланги кисти, а - об- к

разование тыльного короткого и ладонного длинного гщ I тов, б - ампутационная культя ногтевой фаланга. (Из:Г(» I горян А.В., Гостищев В.К., Костиков Б.А. Гнойные! заболевания кисти. - М., 1978.)

Рис. 4-109. Экзартикуляция ногтевой фаланги, а -гаш разрезов кожи, б, в - выкраивание ладонного лоскута. (Из: I Островерхое Г. Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М.

Оперативная хирургия конечностей <> 369

По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыльной стороне пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности, не повреждая сосуды и сохраняя сухожилия сгибателей.

ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ ФАЛАНГ

При вычленении пальцев применяют одно-лоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности; для III 1IV пальцев такой поверхностью служит тыльная, для II - локтевая и тыльная, а для 1 пальца - тыльная и лучевая (рис. 4-110).

Рис,4-110. Экзартикуляция пальцев кисти. Схема, показывающая линии разрезов при экзартикуляциях: I пальца - по Мальгеню, II и V пальцев - по Фарабёфу, III пальца - разрез в форме ракетки, IV пальца - по Люппи. (Из: Островерхое Г.Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1964.)

АМПУТАЦИИ БЕДРА

К0НУСОКРУГОВАЯ ТРЁХМОМЕНТНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ПИРОГОВУ

Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному кону-сокруговому способу Пирогова (рис. 4-111).

Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины

Рис. 4-111. Конусокруговая трёхмоментная ампутация по Пирогову. а - рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, б - рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи, в - повторное рассечение мышц по краю оттянутых кожи и мышц. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. - П., 1951.)

окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

АМПУТАЦИЯ БЕДРА В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ДВУХЛОСКУТНЫМ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ СПОСОБОМ

Наилучшее место ампутации бедра - граница между нижней и средней третью бедра.

Техника. Выкраивают два кожно-фасциаль-ных лоскута: длинный передний и короткий

370 о- Глава 4

задний. Сначала производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и заднего лоскутов составляла по 1/3 длины окружности бедра на уровне сечения кости; на сократимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, а ко второму - 5 см. Граница между лоскутами на передней стороне должна проходить несколько кнаружи от проекции бедренных сосудов, а на задней - по диаметрально противоположной линии. После разреза кожи у основания передненаружно-го лоскута вкалывают в мягкие ткани ампутационной нож с таким расчётом, чтобы он прошёл кнаружи от бедренной артерии. Пилящими движениями рассекают мягкие ткани изнутри кнаружи, придерживаясь краёв разреза кожи. Подобным образом выкраивают задне-внутренний лоскут.

Лоскуты запрокидывают кверху и мягкие ткани оттягивают ретрактором. Рассекают надкостницу на 0,3 см выше уровня распила кости и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепиливают. Перевязывают бедренные артерию и вену, находящиеся в составе задневнутреннего лоскута. Нервы пересекают бритвой (рис. 4-112).

Рис. 4-112. Ампутация бедра в нижней трети двухлоскут-ным фасциопластическим способом, а - схема образования переднего и заднего лоскутов, б - вид операционной раны перед зашиванием, в - наложение швов на края разреза широкой фасции. (Из: Островерхое Г.Е.,ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1964.)

АМПУТАЦИЯ БЕДРА У ДЕТЕЙ

Ампутацию бедра у детей чаще всего производят трёхмоментным конусокруговым способом Пирогова, реже - лоскутным. При последнем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующий-

ся рубец был расположен на задней поверим ти культи. Концы усечённых мышц при типи-| ных ампутациях следует сшивать над опилом, I

КОСТНО-ПЛАСТИ ЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ГРИТТИ-ШИМАНОВСКОМУ-АЛЬБРЕХТУ

Основываясь на принципах костно-пласп! ческой операции, предложенной Н.И. Пират вым для ампутации голени в нижней трети, ■ 1857 г. итальянский хирург Гритти предложш и теоретически обосновал возможность прош дения костно-пластической операции бедра, но I практически разработал и впервые выполнив на больном в 1861 г. Ю.К. Шимановскш.

Техника. Операцию производят с выкраива-нием двух лоскутов. На передней поверхноси коленного сустава выкраивают дугообразные! лоскут начиная на 2 см проксимальнее шщ рального надмыщелка бедра. Проводят разрея сначала вертикально вниз, несколько нижерв-1 ня бугристости большеберцовой кости говора-1 чивают дугообразно на медиальную поверхность I и заканчивают на 2 см выше медиального над-1 мыщелка. На уровне поперечной кожной склад-] ки подколенной области выкраивают несколько выпуклый книзу задний лоскут. Передни! составляет 2/3 диаметра колена, а задний -1/1 3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней I поверхностей бедра вверх на 8 см выше уровш суставной щели. После этого выше надмыщел-ков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.

Для предупреждения соскальзывания надколенника (Г.А. Альбрехт, 1925) его опилива-1 ют таким образом, чтобы в середине его остался четырёхугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костномозговой канал опила бедренной кости и под-1 шить к надкостнице бедра кетгутовыми швами (рис. 4-113).

ОПЕРАЦИЯ САБАНЕЕВА (ВАРИАНТ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ БЕДРА)

В 1890 г. И.Ф. Сабанеев предложил использовать в качестве опорной части культи бугристость большеберцовой кости. В этом случае

Оперативная хирургия конечностей *> 371

Рис. 4-113. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту. а - линия разреза кожи, б, в - схема операции, г - опиливание хрящевой поверхности надколенника, д - расположение швов для фиксации опила надколенника, е-вид культи после операции. (Из: Островерхое Г.Е., ПубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1964.)

не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Кроме того, бугристость болылеберцовой кости более приспособлена к опорной функции, чем надколенник (рис. 4-114).

Доступ. Проводят два симметричных прямолинейных разреза по бокам бедра, начиная от верхнего края обоих мыщелков вниз и заканчивая на 3-4 см ниже бугристости боль-шеберцовой кости. По наружной поверхности голени разрез проводят впереди головки малоберцовой кости, а по внутренней - на 1 см отступив кзади от края болылеберцовой кости. Нижние концы обоих разрезов соединяют поперечно по передней поверхности голени. Разрезы делают сразу до кости. На 2-3 см выше этого разреза делают такой же поперечный разрез по задней поверхности. Сзади перерезают все мышцы сразу до кости по краю сократившейся кожи.

Оперативный приём. Подняв ногу больного кверху, отделяют от кости задний лоскут, входят сзади в полость коленного сустава, перерезают крестообразные связки и перегибают ногу кпереди так, чтобы передняя поверхность голени пришла в соприкосновение с передней поверхностью бедра. Ассистент удерживает голень в таком положении неподвижно, а хирург устанавливает пилу на суставную поверх-

ность болылеберцовой кости и ведет распил в продольном направлении сверху вниз (к пальцам), строго придерживаясь кожного разреза, до уровня поперечного разреза кожи голени. После этого голень выпрямляют и производят поперечный распил на 1 см ниже бугристости болылеберцовой кости, пока оба распила не встретятся. Откинув образованный лоскут кверху, на небольшом протяжении отделяют мягкие ткани от мыщелков бедра и отпиливают их хрящевые поверхности. В ране перевязывают подколенные артерию и вену, обрабатывают болылеберцовый и общий малоберцовый нервы. Выкроенный из болылеберцовой кости опил прикладывают к опилу бедра и укрепляют надкостничными швами.

Рис. 4-114. Схема операции Сабанеева. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. - Л., 1951.)

372 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ■> Глава 4

Выход их операции. Заканчивают операцию установкой дренажа, проникающего в верхний заворот коленного сустава, затем рану послойно ушивают.

Сформированная после операции культя весьма вынослива, так как кожа на передней поверхности большеберцовой кости в области бугристости способна выдерживать сильное и продолжительное давление. В некоторых случаях наблюдались частичные омертвления периферических участков вследствие плохого питания лоскута, поэтому операцию Сабанеева не применяют при заболеваниях, сопровождающихся уменьшением кровоснабжения мягких тканей бедра и голени (атеросклероз, диабет, кахексия и пр.).

(рис. 4-115). Двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекают мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекают надкостницу большеберцовой и малоберцовой костей и несколько смещают в дистально. Сначала перепиливают малоберцовую кость, затем на 2-3 см ниже - боль-шеберцовую. После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усекают нервы. Лоскуты ушивают 8-образными j швами. На кожу накладывают отдельные) швы.

В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени.

АМПУТАЦИИ ГОЛЕНИ

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Двумя дугообразными разрезами формируют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраивают, захватывая собственную фасцию, покрывающую трёхглавую мышцу голени

Рис. 4-115. Фасциопластическая ампутация голени, а -

схема выкраивания лоскутов, б - выкроенные лоскуты, состоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции, в - вид культи. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982.)

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ

Костно-пластическая ампутация голени I была предложена Пироговым в 1852 г., она стала I первой в мире костно-пластической операцией. Операция показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной костя.

Техника. Сначала на тыльной поверхно- I сти стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени (рис. 4-116).

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирования.

Недостаток операции: возможность некро- тизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

Оперативная хирургия конечностей -О- 373

Рис.4-116. Костно-пластическая ампутация попы по Пирогову. а - схема операции, б - линия разрезов мягких тканей, в- голеностопный сустав вскрыт, перепиливание пяточной кости по разрезу, выполненному в виде стремени, г-кости голени перепилены, дистальный отдел юнечности удалён, наложены костно-периос-тальные швы на культи пяточной и большебер-рой костей, д- вид культи после операции. [Из: Островерхое Г.В. , Лубоцкий Д. Н. , Бомаш Ю. М. Кооперативной хирургии и топографической анатомии.-М., 1964. (а, б); Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. - Горький, «2(в,г,д).]

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длиннее культя, тем она более функциональна.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ СТОПЫ

В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВОМ

СУСТАВЕ ПО ЛИСФРАНКУ

На тыльной поверхности стопы через мяг-I ше ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез. Его начинают на латеральном крае I стопы кзади от бугристости V плюсневой кос-! га и заканчивают на медиальном крае стопы I кзади от бугорка основания I плюсневой кос-| и (рис. 4-117).

Стопу сильно сгибают в подошвенную сто-I рону, медиально и позади бугристости 1 V плюсневой кости ампутационным ножом I входят с латеральной стороны в предплюсне-I шюсневой сустав (Лисфранка) и расчленяют голо II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых коски. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, вой-

дя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают подошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это необходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной куль-

Рис. 4-117. Ампутация стопы по Лисфранку. 1 - разрез кожи при экзартикуляции в суставе Лисфранка, 2 - схема вычленения плюсневых костей. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. - М.,1977.)

376 « ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 4

Абсцессом называют ограниченное скопление гноя, которое обычно вскрывают в области наибольшей флюктуации. Более трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон.

Флегмона - это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки. В отличие от абсцессов при флегмоне процесс не имеет чётких границ. Прежде чем провести разрез по поводу флегмоны, определяют проекционную линию сосудисто-нервного пучка данной области (разрез всегда проводится вне проекционной линии сосудисто-нервного пучка). Необходимо избегать выполнения разрезов через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава.

Основное правило при вскрытии гнойных очагов - создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование полости.

Если основной разрез не обеспечивает эвакуацию содержимого, проводят дополнительный разрез (контрапертуру) в наиболее низкорасположенной части гнойной полости или на стороне, противоположной основному разрезу.

Травматическая ампутация относится к случайным состояниям, характеризующимся полным или частичным отделение части тела в результате несчастного случая. При полной ампутации полностью отделяется конечность или другие выступающие части, при частичной - некоторые мягкие ткани, в частности кожа, мышцы и сухожилия, остаются прикрепленными к своей области. Травматическая ампутация чаще всего встречается в области конечностей, ушей, пальцев и носа.

Травматическая ампутация требует немедленного хирургического вмешательства, поскольку кровь в отделенной части тела быстро сворачивается, закупоривает сосуды, в тканях начинается некроз. Подобные условия делают невозможным обратное успешное присоединение части тела на свое место.

Опасные факторы, провоцирующие травматическую ампутацию

В отличие от хирургической ампутации, которая проводится по медицинским показаниям, травматическая, как видно из самого названия, становится итогом травмы, то есть несчастного случая, который произошел по вине самого пациента или в результате непреодолимых сил.

Травматическая ампутация - достаточно редкое явление. Потеря конечности обычно происходит непосредственно во время несчастного случая, однако в некоторых случаях, части тела отделяют уже хирургически через несколько дней по причине медицинских осложнений. Статистически, наиболее распространенными причинами травматических ампутаций являются:

• Дорожно-транспортные происшествия с участием автомобилей, мотоциклов, велосипедов, поездов и т.д.).
• Несчастный случай на производстве или в быту - оборудование, инструменты, бензопилы, пресс-машины, мясные машины, деревообрабатывающие станки и т.д.).
• Сельскохозяйственные происшествия с участием машин и оборудования с острыми рабочими поверхностями.
• Опасность поражения электрическим током.
• Оружие, взрывчатые вещества, фейерверки и т.д.
• Несчастные случаи в строительстве.
• Двери, автомобильные и бытовые.
• Взрывы бытового газа.
• Другие несчастные случаи.

Первая доврачебная помощь при травматической ампутации пальцев, кистей или конечностей

В некоторых случаях ампутированные части тела могут быть успешно восстановлены на своем месте. Успех операции зависит от следующих факторов:

• Какая часть тела была ампутирована.
• Состояние ампутированной части.
• Время с момента ампутации до получения медицинской помощи.
• Общее здоровье потерпевшего.

Свидетелям травматической ампутации необходимо выполнять следующие инструкции в указанной последовательности.

Позвонить в экстренные службы и самостоятельно попытаться остановить кровотечение. Полная ампутация обусловлена разрывом крупных кровеносных сосудов. Кровь под высоким давлением, очень быстро выходит во внешнюю среду. В зависимости от диаметра сосуда, жизненно важный объем крови может покинуть тело в течение 5-10 минут, после чего возможен летальный исход. Поэтому необходимо как можно скорее остановить кровотечение.

Для остановки кровотечения необходимо

1. Если есть возможность, необходимо помыть руки с мылом и использовать стерильные латексные перчатки. Разумеется, подобные возможности встречаются крайне редко, поэтому нужно исходить из того, что есть в наличии. В любом случае, не стоит контактировать с поврежденными частями тела пострадавшего грязными руками. Лучше рану сразу прикрыть максимально чистым материалом, которые есть под рукой.
2. Если пострадавший находится в лежачем положении, следует поднять как можно выше область тела, из которой наблюдается кровотечение. Если пострадавший находится в другом положении - его необходимо уложить.
3. Следует удалить все видимые объекты в ране, которые легко удаляются. Затем нужно освободить рану от одежды. Если снять ее не представляется возможным, нужно вырезать свободное пространство вокруг раны.
4. При полной ампутации следует перетянуть культу куском прочной материи, ремнем, шнурком и другими доступными средствами. Устойчивое прямое давление рекомендуется оказывать в течение полных 15 минут. Если кровь пропитывает ткань на ране, можно нанести еще один слой, не затрагивая первый.
5. Если кровотечение не замедлилось и не остановилось в течение 15 минут, следует на одну-две минут, а затем вновь продолжить прямое давление. Таким образом нужно чередовать использование жгута вплоть до приезда скорой помощи. Нужно использовать все возможное, чтобы держать рану чистой и избегать дальнейших повреждений в этом районе.
6. Чаще всего кровотечение останавливается самостоятельно или замедляется после 15 минут. При этом кровь может продолжать сочиться в течение 45 минут.

Травма такой силы, которая способна отделить конечность, будет вызывать состояние сильного шока у пострадавшего и значительные болевые ощущения. Просто свидетелю без лекарственных препаратов помочь здесь нечем, разве что быть готовым к ситуации, сопровождаемой шоковым состоянием. Признаки физиологического шока включают в себя:

1. Полная или частичная потеря сознания.
2. Чувство сильного головокружения у пострадавшего, которое усиливается при попытках сменить положение тела, чего ни в коем случае нельзя допускать.
3. Чувство повышенной слабости.
4. Пострадавший может вдруг оказаться не в состоянии отвечать на вопросы, быть в замешательстве, беспокойным, стремиться покинуть место происшествия, испытывать чувство повышенного страха. Одним словом - это стресс. Необходимо пытаться успокоить человека и не дать ему совершить необдуманных поступков.
5. Эмоциональный стресс может вызвать такие симптомы, как обморок, тошнота, рвота, неконтролируемые акты мочеиспускания и дефекации . К этому тоже нужно быть готовым. Обмороки вследствие эмоционального стресса могут быть спутаны с физиологическим шоком.

Уход за полностью ампутированной частью тела

Восстановление ампутированной части тела, если это будет возможным, проводится строго в условиях операционной. Отделенную конечность или другую часть тела, как правило, транспортируют в больницу с пострадавшим. Если часть тела не может быть найдена сразу, транспортировка пострадавшего в лечебное заведение ни в коем случае не задерживается. Ампутированную часть можно доставить не позже 24 часов после несчастного случая.

При обнаружении отделенной части, до приезда скорой помощи, необходимо:

• Аккуратно смыть грязь и мусор чистой водой , если это возможно. Не следует тереть ампутированную часть тела, особенно в области раны.
• Необходимо обернуть часть тела в сухую, стерильную марлю или ткань.
• После следует поместить завернутое в полиэтиленовый пакет или водонепроницаемый контейнер.
• Таким образом обработанную часть тела нужно поместить в максимально прохладное место.

Идеальным вариантом для этого будет холодильник или простая емкость со льдом. Если подобного не имеется под рукой - можно использовать холодную воду. Но следует помнить, что не защищенную от воды часть тела помещать в воду напрямую категорически запрещено.

Уход за частично ампутированной частью тела

• Следует поднять травмированную область.

• Обернуть или закрыть поврежденную поверхность стерильной повязкой или чистой тканью. Применить давление, если пострадавшая область кровоточит - это замедлит кровотечение, пока человек не получит медицинской помощи.
• В случае частичной ампутации конечностей или пальцев следует аккуратно наложить шину на травмированную область , чтобы предотвратить движение и, как следствие, дальнейшее повреждение.

После доставки пострадавшего в условия операционной, будут предприняты все меры по поддержанию жизни пациента, обезболиванию, остановке кровотечения и снятия стресса. На втором этапе начинается операция по восстановлению отделенной части тела. В первую очередь антисептически обрабатываются обе стороны раневых поверхностей, затем последовательно соединяются крупные кровеносные сосуды, нервы, после - мышцы и кости.

Прогноз при травматической ампутации

Как уже указывалось, человек может испытывать психологическую травму и сильный эмоциональный дискомфорт в результате произошедшего с ним очень долгое время. Особенно это происходит в случаях, когда обратное восстановление конечности не представилось возможным. Многие переживают сильные расстройства аффекта до такой степени, что им требуется поддержка психолога или психотерапевта. Особенно это характерно для ветеранов военных действий, на фоне пережитых потрясений, у которых развивается постравматическое стрессовое расстройство. Потеря конечностей может представлять значительные или даже радикальные практические ограничения, что безусловно влияет на качество жизни.

Большая часть людей с ампутированными конечностями (50-80%) испытывают феномен фантомных конечностей - они «чувствуют» части тела, которых больше нет. Эти конечности могут показывать зуд, боль, жжение, чувство напряженности, сухости или влажности. Часто пациентам кажется, что ампутированная конечность или часть тела находится в движении.

Ученые объясняют фантомные конечности особенностями некоторых областей человеческого мозга, который посылает информацию в остальные части центральной и периферической нервной системы о конечностях, независимо от их существования. Ощущения и фантомные боли могут также происходить после удаления других частей тела, не только конечностей, например, после ампутации груди, удаления зуба или глаз.

Во многих случаях, фантомные проявления помогают в адаптации к протезу, так как позволяют человеку лучше чувствовать протез конечности. Для поддержки улучшенного сопротивления или удобства, комфорта или исцеления, некоторые типы искусственного продолжения тела можно вполне воспринимать за свою собственную анатомическую часть.

Еще один побочный эффект - гетеротопическое окостенение, особенно, когда травмы кости сочетаются с черепно-мозговой травмой. Мозг сигнализирует о росте кости, а рубцовая ткань может помешать протезированию. Такие случаи иногда требуют дальнейших операций. Этот тип повреждения особенно распространен среди солдат, раненных на взрывных устройствах.

В связи с технологическими достижениями в протезировании, многие инвалиды живут активной жизнью с небольшим ограничением. Такие организации, как Параолимпийские игры бросают вызов многим невзгодам жизни инвалида. Люди меют возможность участвовать в спортивных соревнованиях, в адаптивных видах спорта, водить автомобиль, играть на музыкальных инструментах, рисовать и заниматься своим любимым делом, которое им было доступно до несчастного случая.

Ампутация конечностей считается одной из старейших операций в истории медицины. Первые описания датируются 4-м веком до н. э. Однако неумение останавливать сильные кровотечения, а также отсутствие знаний о перевязке сосудов, как правило, приводили к летальным исходам. Врачам рекомендовалось усекать конечность в пределах поражённых тканей, это исключало смертельное кровотечение, однако не останавливало распространение гангрены.

В первом веке нашей эры Цельс Авл Корнелий предложил революционный для того времени подход к проведению подобных операций, включавший в себя рекомендации:

Проводить усечение по уровню жизнеспособных тканей;

Изолированная перевязка сосудов культи для предотвращения кровотечения;

Выкраивание резервного лоскутка тканей для прикрытия культи без патологического натяжения.

Важную роль в усовершенствовании методов ампутации конечностей сыграло введение метода бескровного оперирования, когда Эсмарх создал применяемый до сих пор резиновый жгут.

В современном мире лидирующие позиции среди показаний к ампутации занимают сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии.

Ампутация - это усечение конечности, а вернее ее дистальной части, на протяжении кости, однако было бы страшной ошибкой рассматривать её как простое удаление пораженного сегмента. Этот термин подразумевает пластические и реконструктивные операции, направленные на дальнейшую быструю и эффективную реабилитацию пациента.

Существуют определенные показания для проведения хирургической операции такого рода. Рассмотрим данные показания более подробно.

Показания к ампутации конечностей

Гангрена.

Наличие очага тяжёлой инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция).

Необратимая ишемия с мышечной контрактурой.

Травматическое размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов, проводится так называемая травматическая ампутация.

Облитерирующие сосудистые заболевания с исходом в гангрену.

Реампутация с целью коррекции несостоятельной культи.

Выделяют круговую, эллипсовидную и лоскутную ампутации. Рассмотрим данные виды ниже.

Круговые ампутации

Главными показаниями к ампутации, а именно гильотинной (одномоментной круговой) ампутации, являются и резекция конечностей, висящих на кожно-мышечном лоскутке. Данное вмешательство проводится исключительно по экстренным жизненным показаниям. Значительным минусом этой техники является создание нефункциональной культи и обязательная последующая реампутация с целью адаптации конечности к дальнейшему установлению протеза.

Преимуществом данной ампутации является отсутствие некротических изменений в лоскутке даже при сниженном кровоснабжении.

При гильотинной ампутации кость отпиливают на том же уровне, что и мягкие ткани.

Как проводится операция? Ампутация на первом этапе состоит в надрезании кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций. Край сместившейся кожи является дальнейшим ориентиром по этому краю. На втором этапе производят рассечение мышц до кости и дальнейший распил костной ткани. Прикрытие костного конца происходит за счёт кожи и фасций.

Первые два этапа операции аналогичны двухмоментной ампутации. Далее, после сдвигания мышц и поверхностных тканей в проксимальном направлении, происходит повторное рассечение мышц по краю оттянутой кожи. Благодаря этому рассекаются глубокие мышечные слои, что способствует дальнейшему образованию конусовидной культи.

Лоскутные методы разделяют:

• на однолоскутные (длина одного лоскута приравнивается к диаметру культи);

• двулоскутные (два лоскутка разных размеров по сумме длин, составляющие диаметр ампутируемой конечности).

При формировании культи необходимо учитывать, что рубец не должен находиться на рабочей поверхности. Лоскутки должны формироваться с учётом способности выносить нагрузки.

Костнопластические ампутации

Как проводится ампутация нижних конечностей? Отличительной особенностью является наличие фрагмента кости, покрытой надкостницей в составе лоскутка.

Метод костнопластической ампутации голени по Пирогову получил мировое признание в связи с высокоуспешной анатомической реабилитацией концевой опоры оперированной ноги.

Преимущества метода:

Менее выраженная болезненность культи.

Наличие концевой опоры культи.

Сохранение проприоцептивной чувствительности мышц и сухожилий.

Этапы операции

При удалении голени по Пирогову выполняют два разреза. Для этого используется ампутационный нож. Вначале производят поперечное рассечение мягких тканей, обнажая голеностопный сустав, далее выполняют дугообразный разрез, проходящий по тыльной поверхности стопы. После пересечения боковых связок производят вычленение таранной кости, отпиливание костей голени. Поперечный срез закрывают лоскутком. Формируют культю.

Операция по Шарпу

Существует еще один метод, по которому проводится ампутация нижних конечностей.

При удалении стопы рассечение мягких тканей проводят на несколько сантиметров дистальнее первых фаланг плюсневых костей. После отпрепаровывания надкостницы выполняется отпиливание и сглаживание кусачками концов спила. Распил прикрывают подошвенным лоскутком.

Рассмотрим основные причины ампутации.

Диабетическая микроангиопатия

Действия хирурга зависят от степени поражения. По распространённости гнойно- некротических поражений выделяют пять стадий:

Поверхностный очаг некроза без поражения сухожилий.

Гангрена пальца с вовлечением первой фаланги и сухожилий.

Распространённая гангрена пальцев, сочетающаяся с гангреной стопы.

Гангренозное поражение всей стопы.

Вовлечение в процесс голени.

При поступлении больного с гнойно-некротической ишемией проводится экстренная санация очага, заключающаяся во вскрытии абсцессов, дренировании флегмон, минимальной резекции поражённой части кости и удалении омертвевших тканей. После иссечения нежизнеспособных тканей рекомендованы операции по восстановлению адекватного кровотока повреждённой конечности.

При ишемии:

Первой степени выполняется только санация очага;

Вторая степень подразумевает ампутацию поражённого пальца с иссечением вовлечённых в процесс сухожилий;

При третьей степени выполняется ампутация по Шарпу, применяется специальный ампутационный нож;

Лечение четвёртой степени заключается в резекции на уровне голени;

При пятой степени ампутация выполняется по уровню бедра.

Обморожение пальцев и других частей тела

Различают:

• общее замерзание (патологические изменения в органах и тканях, развивающиеся в результате нарушения кровообращения и дальнейшей ишемии мозга, вследствие длительного действия низких температур);

• ознобление (проявляется хронической воспалительной реакцией кожи в виде синюшно-бордовых шелушащихся пятен с выраженным зудом.

Выделяют четыре степени:

Первая степень сопровождается обратимыми изменениями со стороны кожных покровов: гиперемией, отёчностью, зудом, болевыми ощущениями и невыраженным снижением чувствительности. Через несколько дней пораженные участки слущиваются.

Для второй степени характерно появление пузырей со светлым содержимым, выраженное снижение чувствительности, возможно присоединение инфекции вследствие трофических нарушений.

Третья степень проявляется некротическими изменениями в мягких тканях в результате их отмирания, формируется линия демаркации (отграничение мертвых тканей от здоровых полоской грануляций), поврежденные участки конечности мумифицируются, при присоединении микробной флоры возможно развитие влажной гангрены.

При четвёртой степени некроз тканей распространяется на кость, жидкость в пузырях на коже становится мутного черного цвета, кожа синюшная, полностью исчезает болевая чувствительность, пораженная конечность чернеет и мумифицируется.

Лечение

• 1-я степень. Согревание пациента, УВЧ-терапия, дарсонваль, обмороженную конечность растирают борным спиртом.
• 2-я степень. Проводится обработка пузырей. После их вскрытия повреждённая кожа удаляется, на рану накладывают спиртовую повязку. Рекомендована системная антибиотикотерапия.
• 3-я степень. Удаляются пузыри, иссекаются омертвевшие ткани, накладывается повязка с гипертоническим физраствором. Антибиотики применяют для профилактики вторичной инфекции.
• 4-я степень. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) проводят на 1 см выше линии омертвения. Ампутации производится после образования сухого струпа.

Гангрена

является следствием медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения тканей, характерна для пациентов с атеросклерозом и

Отличается отсутствием общей интоксикации организма, наличием чёткого демаркационного вала. При лечении возможно применение выжидательной тактики.

Применяют: препараты, улучшающие трофику тканей, системную антибактериальную терапию. Операцию проводят после формирования чёткой линии демаркации.

Влажная гангрена возникает как следствие острого прекращения кровообращения (обморожение пальцев, тромбоз, сдавление сосудов). Для неё характерна тяжёлая интоксикация, отсутствие демаркационной линии и выраженный отёк. Ампутация при гангрене проводится в срочном порядке, выжидательная тактика недопустима. После дезинтоксикационной терапии проводится операция. Линия ампутации должна быть значительно выше гангрены (при поражении стопы ампутацию рекомендовано проводить на уровне бедра).

Газовая гангрена является абсолютным показанием к гильотинной ампутации. Характерные проявления: выраженный, быстро прогрессирующий отёк, наличие газа в тканях и мышцах, некроз и флегмона с расплавлением мягких тканей. Визуально мышцы сероватые, тусклые, легко мнутся при пальпации. Кожные покровы багрово-синюшные, при надавливании слышен хруст и скрип. Пациент жалуется на невыносимую, распирающую боль.

Критерии состоятельности культи и её готовности к дальнейшему протезированию

Для полноценного функционирования протеза длина от культи до сустава должна быть больше её диаметра. Также важна её физиологическая форма (слегка сужающаяся книзу) и безболезненность. Оценивается подвижность сохранённых суставов и кожный рубец (его подвижность и отсутствие спаянности с костной основой).

Признаки порочной культи

Распространение рубца на рабочую поверхность.

Избыток мягких тканей.

Отсутствие конусообразного сужения культи.

Сплавление рубца с тканями, его неподвижность.

Слишком высокое расположение мышц.

Чрезмерное натяжение кожи костным опилом.

Отклонение костных сегментов при ампутации парных костей.

Чрезмерно коническая форма культи.

Оформление инвалидности

Ампутация конечности является анатомическим дефектом, вследствие которого группа инвалидности присваивается бессрочно. Если произошла ампутация ноги, группа инвалидности присваивается сразу.

Оцениванием степени потери функциональной активности, нетрудоспособности и ограниченности жизнедеятельности, а также дальнейшим присвоением инвалидности занимается медико-реабилитационная экспертная комиссия.

При установлении группы инвалидности оценивается:

Способность к самообслуживанию.

Возможность самостоятельного передвижения.

Адекватность ориентации в пространстве и времени при условии отсутствия патологии психической деятельности (оцениваются слух и зрение).

Коммуникативные функции, возможность жестикулировать, писать, читать и т. д.

Уровень контроля собственного поведения (соответствия правовым, моральным и этическим нормам общества).

Обучаемость, возможность получения новых навыков, освоение других профессий.

Способность заниматься трудовой деятельностью.

Возможность продолжать работать в рамках своей профессиональной деятельности после реабилитации и при создании специальных условий.

Функциональность и степень освоения протеза.

Первая группа

Показания к присвоению первой группы:

Ампутация обеих ног на уровне бёдер.

Отсутствие четырёх пальцев (включая первые фаланги) на обеих руках.

Ампутация кистей рук.

Вторая группа

Ампутация трёх пальцев (с первыми фалангами) обеих рук.

Удаление 1 и 2 пальцев.

Отсутствие 4 пальцев с сохранением первых фаланг.

Ампутация пальцев на одной руке с высокой культей второй руки.

Операция по Шопару и Пирогову.

Высокие резекции одной ноги, сочетающиеся с отсутствием пальцев одной руки или глаза.

Ампутация одной руки и глаза.

Экзартикуляция бедра либо плеча.

Третья группа

Односторонние ампутации пальцев без удаления первой фаланги.

Двусторонняя ампутация пальцев.

Высокая ампутация одной ноги или руки.

Удаление обеих стоп по Шарпу.

Разница в длинах ног более 10 см.

Реабилитация после ампутации

Кроме анатомического дефекта ампутация конечности приводит к тяжёлым психологическим травмам пациента. Больной замыкается на мыслях о собственной неполноценности в глазах общества, считает, что его жизнь окончена.

Успех дальнейшего протезирования определяется не только своевременностью операции, уровнем ампутации и дальнейшим правильным уходом за культей.

На 3-4-й день после ампутации начинается профилактика сгибательных контрактур, выполнение движений культей. После снятия швов рекомендованы активные тренировки мышц культи. Через месяц начинают примерять первый протез.

Важнейшей целью реабилитационных мероприятий является стабилизация психологического состояния пациента и формирование у него адекватного отношения к протезированию.

Дальнейшие мероприятия включают:

Обучение использованию протеза;

Комплекс тренировок для активации протеза и его включения в общий двигательный стереотип;

Нормализация координации движений, использование лечебно-тренировочных протезов.

Социально-реабилитационные мероприятия, адаптация пациента к жизни с протезом;

Разработка индивидуальной восстановительной программы, переобучение и дальнейшее трудоустройство (для 2-й и 3-й групп).

При возникновении фантомных болей в ампутированной конечности рекомендовано проведение новокаиновой блокады, сеансов гипноза и психотерапии. При отсутствии улучшения возможно проведение оперативного вмешательства с резекцией пораженного нерва.

Усечения пальцев верхней конечности. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез : двухлоскутный. Осложнения Основное правило – соблюдение максимальной экономии с сохранением каждого миллиметра длины культи.

При ампутации ногтевой фаланги можно производить под местно анестезией одно- или двухлоскутным способом. Принцип: лоскут выкраивают с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной. Ладонный лоскут формируют такой длины, чтобы укрыть им культю.

При экзартикуляции фаланг пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности.

Ампутация бедра. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез : циркулярный разрез, трехмоментный, костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения

Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову.

Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусо-круговому способу Пирогова.

Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

Ампутация голени. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез : костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения : кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит.

Костно-пластическая ампутация по Пирогову показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.

Техника. Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирвания.

Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

Кинематизация культи предплечья - метод ампутации конечности, при котором мышцы и сухожилия группируют в культе таким образом, что они могут выполнять независимые движения и придавать подвижность протезу.

Реплантация. Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) - оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах.

Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента. В реплантационной хирургии значение имеют следующие принципы: 1)одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур происходит одномоментно; 2)широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей; 3)предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза; 4)использование венозных аутотрансплантатов; 5)период аноксемии должен быть как можно короче; 6)ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии до момента реплантации.

Голова - Caput

Жалобы на головную боль, общую слабость, шум в ушах. Пострадавшая получила удар по голове тяжелым тупым предметом. Через несколько часов после травмы вызвала СМП. Сознание не теряла. Тошноты и рвоты не было. При внешнем осмотре на теменной области подкожная гематома. Пальпация этой области болезненна. Контур свода черепа изменен. Отмечается линейное вдавление теменной кости. Общемозговых и очаговых симптомов нет.

DS. Закрытый перелом свода черепа. (S02)

Fractura fornicis cranii (calvariae) clausa.

Пострадавший получил удар большим гаечным ключом спереди в подбородочную область. Нижняя челюсть деформирована: подбородок смещен кзади, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении, прикус нарушен за счет смещения нижних зубов кзади. Пальпация подбородочной области болезненна. Отек в области углов нижней челюсти. Нарушен акт жевания и глотания.

DS. Закрытый перелом нижней челюсти. (S02)

Fractura mandibulae clausa.

Мужчина 29 лет . Жалуется на боль в области верхней губы, кровотечение, выпадение 2-го верхнего зуба слева.
Во время драки около тридцати минут назад получил удар кулаком в область верхней челюсти. Сегодня употреблял алкоголь (пиво).
Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, вокруг рта кожа запачкана кровью. Верхняя губа слева рассечена, имеется вертикальная рана с неровными краями, примерно 1 см длиной, умеренное кровотечение из раны. Второй зуб слева сверху отсутствует, небольшое кровотечение из лунки отсутствующего зуба. Других телесных повреждений не выявлено. Изо рта запах алкоголя, речь невнятная, смазана. Имеется шаткость походки. АД 140/90 мм рт ст. ЧСС 84 в минуту. Анизокории, нистагма нет.
Ds. Рвано-ушибленная рана верхней губы. Полный вывих 2-го левого верхнего зуба (22-го зуба). Признаки алкогольного опьянения. (S01.5, S03.2)

Vulnus lacerocontusum labii superioris. Luxatio completa dentis secundi superioris sinistri. Signa ebrietatis.
На рану наложена стерильная салфетка, пращевидная повязка.
Больной доставлен в травмпункт.

***

Пострадавший широко зевнул и не смог закрыть рот. Прикрывает рот рукой. Рот открыт предельно широко, смыкание зубов не возможно. Нижняя челюсть выдается вперед, активные и пассивные движения не возможны, пружинящее сопротивление. Изо рта выделяется слюна. Речевая артикуляция нарушена. Суставная головка нижней челюсти пальпируется под скуловой дугой с обеих сторон.

DS. Вывих нижней челюсти. (S03)

Luxatio mandibulae.

Пострадавший получил удар кулаком в нос. Обратился за помощью спустя 3 часа.

При внешнем осмотре отмечаются утолщение и деформация носа, носовое кровотечение. Болезненная пальпация спинки носа. Ощущается подвижность костных отломков.

DS. Закрытый перелом костей носа без смещения. (S00.3)

Fractura ossium nasi clausa non dislocata.

7 часов назад во время драки пострадавшего ударили кулаком по носу спереди. Нос приплюснут, спинка носа прогнута внутрь (седловидный нос). Пальпация спинки носа болезненна, отмечается подвижность костных отломков, крепитация. Под глазами имеются кровоподтеки (симптом «очков»).

DS. Закрытый перелом костей носа со смещением. (S00.3)

Fractura ossium nasi clausa dislocata.

Верхняя конечность - Membrum superior

Кисть , запястье - Manus, metacarpus

Пострадавший средних лет упал с небольшой высоты. При падении выставил вперед левую руку. Наибольший удар пришелся на отведенный I палец. В результате падения I палец сместился в тыльную сторону и принял неестественное положение, появились сильные боли в месте травмы. Основная фаланга I пальца смещена к тылу и располагается над головкой I пястной кости. Палец принял характерное штыкообразное положение: основная фаланга находится под прямым углом к пястной кости, ногтевая фаланга – под прямым углом к пястной кости, палец согнут в межфаланговом сочленении. На ладонной поверхности прощупывается головка пястной кости, на тыльной поверхности пальпируется сместившееся основание I пальца. Движения в пястно-фаланговом сочленении отсутствуют. Определяется симптом пружинящего сопротивления при попытке согнуть палец.

DS . Вывих I пальца левой кисти в пястно-фаланговом суставе. (S63)

Luxatio pollicis manus sinistrae in articulatione carpophalangea.

Пострадавшему во время драки выворачивали пальцы правой кисти. В результате III палец оказался поврежденным. Ногтевая фаланга III пальца смещена к тылу кисти. Межфаланговый сустав отечный, деформирован, болезнен при пальпации, активные движения невозможны.

DS . Вывих ногтевой фаланги III пальца правой кисти. (S63)

Luxatio phalangis distalis digiti tertii manus dextrae.

У подростка правая кисть попала в движущийся агрегат во время сельскохозяйственных работ. В результате травмы ногтевая фаланга IV пальца размозжена. Ногтевая фаланга IV пальца правой кисти раздавлена. Кожные покровы в этой области разорваны. Рана сильно загрязнена землей и технической смазкой. При пальпации ногтевой фаланги под кожей прощупываются раздробленные мелкие костные отломки. Кровотечение из рваной раны небольшое.

DS . Рвано-ушибленная рана и мелкооскольчатый перелом ногтевой фаланги IV пальца правой кисти. (S60, S62)

Vulnus lacerocontusum et fractura comminuta phalangis distalis digiti quarti manus dextrae.

Пострадавший работал электрорубанком и при неосторожных действиях III палец левой кисти попал под нож. В области дистального межфалангового сустава III пальца левой кисти на ладонной поверхности глубокая резаная рана с ровными краями, обильно кровоточит. Ногтевая фаланга висит на лоскуте кожи тыльной стороны. Отмечается незначительная кровоточивость.

DS . Неполная травматическая ампутация ногтевой фаланги III пальца левой кисти.

Amputatio traumatica incompleta phalangis proximalis digiti tertii manus sinistrae. (S68)

Пострадавший распиливал доску на бруски. Под пилу попала левая кисть. В результате II палец левой кисти был ампутирован. Пациент бледный, возбужден. При осмотре вместо пальца осталась небольшая культя (половина основной фаланги). Ампутированный палец длиной 2½ фаланги находился здесь же. Для остановки кровотечения на запястную область наложили резиновый бинт. Рана обработана, закрыта асептической повязкой. Больной направлен в Центр микрохирургии для реплантации.

DS . Травматическая ампутация 2½ фаланг II пальца левой кисти.

Amputatio traumatica duarum et dimidiae phalangium digiti secundi manus sinistrae. (S68)

Мужчина 30 лет, работник деревообрабатывающего комбината. Жалобы на боль в правой кисти, отсутствие I и V пальцев на правой кисти. Десять минут назад правая рука попала в работающий фрезерный станок, и его вращающимися частями были отсечены два пальца. До приезда «03» медработником наложен кровоостанавливающий жгут, кровотечение остановлено. Аллергологический анамнез не отягощен.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. ЧСС 88 в минуту, ритм правильный. АД 110/60 мм. На правой кисти ампутированы I и V пальцы на уровне проксимальных фаланг. Кровотечения из ран нет.
Ds. Травматическая ампутация I и V пальцев правой кисти.

Amputatio traumatica digitorum I et V manus dextrae (S68.8).

Sol. Tramadoli 100 mg в/м. Асептическая повязка.

Боль купирована. Доставлен в травмпункт.

Пострадавший разгружал строительный материал на стройке. Тяжелый деревянный брус сорвался и ударил его по тыльной поверхности правой кисти.

Тыльная поверхность правой кисти припухшая, болезненная при пальпации. В области III пястной кости подкожная гематома. При нагрузке по оси III пальца боль отдает в область травмы. Движения пальцев болезненны и умеренно ограничены.

DS. Закрытый перелом III пястной кости правой кисти без смещения. (S62)

Fractura ossis carpi tertii manus dextrae non dislocata.

Подростка в драке ударили палкой по левой кисти. Удар пришелся ниже основания I пальца. Через 1 час пострадавший обратился в травмпункт. При внешнем осмотре левой кисти область I пястной кости отечна. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. I палец приведен и несколько согнут. Отмечается характерная деформация, обусловленная смещением обломков. Определяется резкая болезненность при нагрузке по оси I пальца. Активные и пассивные движения I пальца ограничены и болезненны.

DS. Закрытый внесуставной перелом I пястной кости левой кисти со смещением. (S62)

Fractura ossis carpi primi clausa intraarticularis dislocata.

Пожилой мужчина при падении ударился левой кистью о выступающий твердый предмет. В результате травмы появились сильные боли в области V пястной кости.

Объективно: тыльная поверхность левой кисти в месте ушиба отечна, имеется небольшая подкожная гематома. Движения V пальца возможны, но болезненны. При нагрузке по оси V пальца боль усиливается в пястной кости. Определяется угловое смещение костных отломков V пястной кости в ладонную сторону.

DS. Закрытый перелом V пястной кости левой кисти со смещением. (S62)

Fractura ossis carpi quinti manus sinistrae dislocata.

Молодой человек прижал в притворе входной двери III палец левой кисти. Беспокоят боли в месте травмы.

III палец отечный, на тыльной поверхности средней фаланги подкожная гематома. Палец деформирован. Пострадавший не может полностью разогнуть поврежденный палец и сжать кисть в кулак. Движения пальца ограничены и болезненны, особенно разгибание. Нагрузка по оси поврежденного пальца болезненна.

DS. Закрытый перелом средней фаланги III пальца левой кисти без смещения. (S62)

Fractura phalangis medialis digiti tertii manus sinistrae clausa non dislocata.

Пострадавший делал в квартире ремонт. Пробивал пробойником бетонную стену. Молотком случайно ударил по ногтевой фаланге I пальца левой кисти. При внешнем осмотре I пальца ногтевая фаланга отечная, болезненная при пальпации. Движения в пальце ограничены. Под ногтевой пластинкой имеется гематома. Нагрузка по оси пальца болезненна. Захватывание пальцем каких-либо предметов невозможно из-за болей.

DS. Закрытый перелом концевой фаланги и подногтевая гематома I пальца левой кисти. (S62)

Fractura phalangis distalis clausa et haematoma subunguinale digiti primi manus sinistrae.

Молодой человек ударился рукой о деревянный брус. После травмы его стала беспокоит боль во II пальце правой кисти.

Объективно: II палец отечный, болезненный при пальпации. Основная фаланга деформирована. Костные отломки фаланги смещены под углом, открытым к тыльной поверхности. Движения пальца ограничены. Нагрузка по оси пальца болезненна. В области основной фаланги с тыльной стороны подкожная гематома.

DS. Закрытый перелом основной фаланги II пальца правой кисти со смещением. (S62)

Fractura phalangis proximalis digiti secundi manus dextrae clausa dislocata.

Пожилой мужчина, стоя на стуле, вкручивал электрическую лампочку в патрон, упал со стула, вытянув вперед левую руку. Удар пришелся на ладонь и I палец.

При внешнем осмотре левой кисти отмечается деформация в области I пястно-запястного сочленения в виде выпячивания к тылу, небольшая припухлость и болезненность лучезапястного сустава, особенно в области «анатомической табакерки». Нагрузка по оси I и II пальцев болезненна. Движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны, особенно в тыльно-лучевом направлении. Полное сжатие кисти в кулак невозможно. Захватывание предметов пальцами слабое. При опоре на стол областью тенара появляется болезненность в области I пястно-запястного сочленения. Контуры «анатомической табакерки» сглажены.

DS. Закрытый перелом ладьевидной кости левой кисти. (S62)

Fractura ossis navicularis manus sinistrae clausa.

Пострадавший упал с небольшой высоты, рука при этом оказалась выпрямленной, кисть отведена. Максимальный удар пришелся на гипотенар. Ладонь резко подвернулась в сторону локтевой кости. Пострадавший почувствовал сильную боль в области лучезапястного сустава.

При внешнем осмотре левой кисти отмечается локальная припухлость и болезненность при пальпации тыльной поверхности середины лучезапястного сустава. Мышечная сила кисти снижена. Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе ограничены и болезненны. При нагрузке по оси III и IV пальцев боль усиливается в области полулунной кости.

DS. Компрессионный перелом полулунной кости левой кисти. (S62)

Fractura ossis lunati manus sinistrae e compressione.

Предплечье - Antebrachium

Пожилая полная женщина поскользнулась и упала на обледенелом тротуаре, опираясь на ладонь вытянутой правой руки. Появились сильные боли в лучезапястном суставе.

Объективно: правый лучезапястный сустав отечный, движения в нем очень болезненные и ограниченные. Отчетливо определяется «штыкообразная» деформация сустава (дистальный отломок вместе с кистью смещен к тылу). Пальпация тыльной поверхности сустава болезненна. Осевая нагрузка вызывает усиление болей в месте травмы.

DS. Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте. (S52)

Fractura ossis radii dextri clausa in loco typico.

Молодой человек, защищаясь от удара палкой по голове, подставил согнутую в локтевом суставе левую руку. Удар пришелся по средней трети предплечья.

При внешнем осмотре левого предплечья в средней трети имеется подкожная гематома, определяется небольшая деформация. Пальпация места травмы болезненна. При нагрузке по оси предплечья появляется боль в средней трети. Движения в предплечье ограничены из-за болей.

DS. Закрытый перелом левой локтевой кости в средней трети со смещением. (S52)

Fractura clausa dislocata ulnae sinistrae in tertia mediale.

Пострадавший упал и ударился левым локтем о твердый предмет, при этом рука была согнута. При внешнем осмотре левая рука выпрямлена, свисает. Больной щадит ее, придерживая здоровой рукой. Локтевой сустав увеличен в объеме, по задней поверхности определяется припухлость. Пальпация сустава болезненна, боль особенно усиливается при надавливании на локтевой отросток. Между отростком и локтевой костью прощупывается поперечная щель. Локтевой отросток смещается в боковых направлениях. Пассивные движения в локтевом суставе свободны, но болезненны. Активное разгибание невозможно, а сгибание сохранено, но болезненно.

DS. Перелом левого локтевого отростка со смещением. (S52)

Fractura olecrani sinistri dislocata.

Подросток во время игры упал, выставив вперед правую руку. Нагрузка прошла по оси конечности, он почувствовал сильную боль в локтевом суставе. Объективно: в локтевой ямке отмечается припухлость, локальная болезненность при надавливании на венечный отросток локтевой кости. Максимальное сгибание в локтевом суставе ограничено и резко болезненно. Пронация и супинация не нарушены.

DS. Перелом венечного отростка правой локтевой кости. (S52)

Fractura processus coronoidei ulnae dextrae.

Пострадавший, защищаясь от удара палкой, поднял над головой левую руку, согнутую в локтевом суставе. Удар пришелся по верхней трети предплечья. Появились сильные боли в месте травмы. При внешнем осмотре левое предплечье согнуто в локтевом суставе, в верхней трети деформировано, имеется западение со стороны локтевой кости и выпячивание по передней поверхности предплечья. По ладонной поверхности локтевого сустава прощупывается головка лучевой кости. Пальпация деформированной области резко болезненна. Поврежденное предплечье несколько укорочено. Активные и пассивные движения предплечья резко ограничены и болезненны. Чувствительность кисти и предплечья не нарушена.

DS. Перелом верхней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости левого предплечья (перелом Монтеджи). (S52)

Fractura ulnae in tertia superiore cum luxatione capitis ulnae antebrachii sinistri (fractura Monteggia).

Мужчина разгружал пиломатериалы. При неосторожных действиях деревянный брус свалился с машины и ударил его по левому предплечью. Объективно: в месте ушиба (на наружно-ладонной поверхности нижней трети левого предплечья) имеется подкожная гематома. Пальпация места травмы болезненна, определяется крепитация костных отломков. При нагрузке по оси предплечья появляется боль в месте травмы. Пронация и супинация затруднены, попытка произвести эти движения вызывает резкую боль. Сгибание и разгибание предплечья почти не ограничены. Дистальная часть предплечья и кисть находятся в положении пронации.

DS. Перелом диафиза лучевой кости в нижней трети левого предплечья. (S52)

Fractura diaphysis ossis radii in tertia inferiore antebrachii sinistri.

Молодой человек получил удар ногой по правому предплечью. При внешнем осмотре нижняя треть правого предплечья отечна, деформирована, головка локтевой кости выступает над лучезапястным суставом. Пальпация болезненна в проекции лучевой кости, определяется симптом «клавиши» вывихнутой головки локтевой кости. Пронация и супинация не возможны из-за сильной боли. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены в полном объеме. Осевая нагрузка на предплечье болезненна.

DS. Перелом диафиза лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости правого предплечья (перелом Голеацци). (S52, S63)

Fractura diaphysis ossis radii in tertia inferiore et luxatio capitis ulnae antebrachii dextri (fractura Galeazzi).

***

Мать вела ребенка за левую руку, когда тот поскользнулся. Она потянула ребенка за руку, чтобы удержать его от падения. Сразу после этого появилась боль в области локтя.

Объективно: Левая рука висит вдоль туловища, слегка согнута в локте, кисть в положении пронации. Попытка согнуть руку в локтевом суставе и супинировать кисть вызывает у ребенка плач. Область левого локтевого сустава визуально не изменена. Отмечается боль при надавливании в проекции головки лучевой кости.

Ds. Подвывих головки левой лучевой кости. (S53.0)

Subluxatio capitis ossis radii sinistri.

Пострадавшая упала с лестницы, выставив вперед выпрямленную в локте левую руку. Сразу после травмы почувствовала боль в области локтевого сустава. Наружная поверхность левого локтевого сустава отечна, имеется небольшая гематома, пальпация головки лучевой кости болезненна. Ротационные движения предплечья резко ограничены и болезненны, особенно ротация наружу. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но не в полном объеме. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области головки лучевой кости.

DS. Перелом головки и шейки лучевой кости левого предплечья без смещения. (S52)

Fractura capitis et colli ossis radii sinistri non dislocata.

Пожилая женщина спускалась по лестнице в подъезде, оступилась, упала, выставив вперед разогнутую в локтевом суставе левую руку. Удар пришелся по оси предплечья. Почувствовала резкую боль в предплечье. Левое предплечье отечно и деформировано. Пальпация его болезненна на всем протяжении, особенно в месте перелома. Определяются патологическая подвижность костей предплечья и крепитация. Нагрузка по оси предплечья усиливает боль в месте травмы. Двигательная функция предплечья (пронация, супинация) резко нарушена. Головка лучевой кости не следует за вращательным движением предплечья. Из-за болей ограничены активные сгибательно-разгибательные движения в локтевом и лучезапястном суставах.

DS. Диафизарный перелом лучевой кости в средней трети и локтевой кости в нижней трети левого предплечья. (S52)

Fractura ossis radii diaphysaria in tertia mediale et fractura ulnae in tertia inferiore antebrachii sinistri.

Ученик шестого класса средней школы катался на лестничных перилах. При очередной попытке съехать вниз упал на разогнутую в локтевом суставе левую руку с опорой на ладонь. Предплечье при этом как бы «переразогнулось». В результате этой травмы появились сильные боли в локтевом суставе. Объективно: левый локтевой сустав увеличен в объеме, деформирован, локтевая ямка сглажена. При осторожном ощупывании сзади выступает локтевой отросток. Ось плеча смещена вперед. Рука находится в вынужденном полуразогнутом положении, пострадавший придерживает ее здоровой рукой. Активные движения в левом суставе невозможны. При попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление.

DS. Задний вывих костей левого предплечья. (S53)

Luxatio ossium antebrachii sinistri posterior.

Пострадавший упал на трамвайные пути. Левая рука попала под колесо трамвая. Доставлен в травмпункт вместе с оторванным сегментом руки. При внешнем осмотре зона раздавливания находится в нижней трети левого предплечья, направлена косо. Размозженный участок занимает 10 см. Крупные нервные стволы и магистральные кровеносные сосуды предплечья разорваны. Среди размозженных мышц в ране культи обнаружены обрывки сосудов с тромбами в просвете. Они колбовидно утолщены, пульсируют. Кровотечение из раны незначительное. мышцы и сухожилия вырваны и беспорядочно перемешаны. В глубине этой массы раздробленные костные отломки. Рана культи сильно загрязнена землей и обрывками одежды. Оторванная кисть сильно разрушена и представляет собой бесформенную окровавленную кожно-мышечную массу.

DS. Травматическая ампутация левой кисти. (S68)

Amputatio traumatica manus sinistrae.

Пострадавшая при обрезке листовой стали на станке не успела убрать левую руку, и тяжелый нож опустился на предплечье. Пострадавшую срочно доставили в травматологический пункт вместе с отсеченным сегментом. Объективно: в средней трети левого предплечья имеется поперечно направленный разрез через все ткани. Кожа, мышцы и кость культи имеют ровные края. В толще среза среди мышц видны затромбированные пульсирующие сосуды. Кровотечение из культи небольшое. Отсеченный сегмент (кисть и треть предплечья) слабо кровоточит, имеет ровные края кожи, мышц и кости.

DS. Травматическая ампутация нижней трети левого предплечья и левой кисти. (S68)

Amputatio traumatica tertiae inferioris antebrachii sinistri et manus sinistrae.

Плечо , ключица , лопатка - Brachium, clavicula, scapula

Немолодой мужчина поднял двухпудовую гирю и не мог зафиксировать выпрямленную руку над головой. Руку вместе с гирей потянуло назад, в плечевом суставе что-то хрустнуло, появились сильные боли. Пострадавший был вынужден бросить гирю. После травмы плечевой сустав принял необычный вид. Пациент обратился в травматологический пункт. При осмотре больной держит голову склоненной в поврежденную сторону. П равая рука согнута в локтевом суставе, несколько отведена от туловища и больной придерживает ее за предплечье здоровой рукой. Плечевой сустав деформирован. Округлость плеча у дельтовидной мышцы исчезла. Определяются четкие контуры акромиона и западение мягких тканей под ним, в отличии от здоровой стороны . Под клювовидным отростком определяется шаровидное выпячивание. Активные движения в плечевом суставе не возможны. Пассивные движения очень болезненны. Отмечается пружинистое сопротивление плеча – симптом «клавиши».

DS. Передний вывих головки правой плечевой кости. (S43)

Luxatio humeri dextri subcoracoidea.

Пожилая женщина упала на правую руку, согнутую в локтевом суставе. Ударилась локтем о твердый предмет. Почувствовала сильную боль в плечевом суставе. Объективно: пострадавшая поддерживает правую руку, согнутую в локте и прижатую к туловищу, здоровой рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме. Активные движения в пречевом суставе невозможны, пассивные – резко болезненны. Ось плеча изменена, идет косо. Поврежденное место укорочено. Пальпация верхней трети плеча и нагрузка по оси плечевой кости болезненны в месте травмы.

DS. Перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением. (S42)

Fractura colli chirurgici humeri dextri dislocata.

Пожилой человек ударился в автобусе левым плечом о металлическую стойку. Почувствовал сильную боль в месте травмы. Объективно: область плечевого сустава припухшая, имеется локальная болезненность при надавливании на большой бугорок. Плечо повернуто внутрь и ротация его наружу затруднена. Движения в плечевом суставе ограничены и болезненны.

DS. Перелом большого бугорка левой плечевой кости без смещения. (S42)

Fractura tuberculi majoris humeri sinistri non dislocata.

Подросток 15 лет при падении ударился правым плечом о металлическую перекладину. В результате ушиба появились сильные боли в правой руке. При внешнем осмотре: пациент старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, деформация. При пальпации определяется резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков. Появилась патологическая подвижность в месте травмы. Двигательная функция плеча нарушена. При нагрузке по оси плечевой кости появляется резкая боль в средней трети сегмента. Лучевой нерв не поврежден, функция кисти сохранена в полном объеме.

DS. Перелом правой плечевой кости в средней трети со смещением. (S42)

Fractura dislocata humeri dextri in tertia mediale.

Девушка 18 лет упала на согнутую в локтевом суставе руку и ударилась локтем о землю. Почувствовала резкую боль в локтевом суставе. На задней поверхности левого плеча в средней трети имеется подкожная гематома. Предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди. Задняя поверхность плеча образует дугу, обращенную выпуклостью в дорсальную сторону. Сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечается значительная припухлость локтевого сустава и резкая болезненность при попытке произвести движения. Определяется крепитация костных отломков при пальпации. Ось плеча пересекает линию надмыщелков, образуя острый и тупой углы вместо двух прямых (симптом Маркса). Треугольник, образованный верхушкой локтевого отростка и надмыщелками плечевой кости (треугольник Гютера), сохраняет равнобедренность. Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объеме. Пульс в нижней трети предплечья определяется.

DS. Надмыщелковый сгибательный перелом левой плечевой кости со смещением. (S42)

Fractura supracondylaris humeri sinistri dislocata.

Подросток 14 лет, играя в волейбол, упал на левую кисть при разогнутом локтевом суставе и отведенной руке. Почувствовал сильную боль в локтевом суставе. При внешнем осмотре левый локтевой сустав увеличен в объеме из-за отека и гемартроза, контуры его сглажены. Равнобедренность треугольника Гютера нарушена. Движения в локтевом суставе болезненны и ограничены, особенно резкая болезненность появляется при ротации плеча. Пальпация области наружного мыщелка болезненна, определяется крепитация костных отломков. Ось плеча пересекается с линией мыщелков не под прямым углом (положительный симптом Маркса).

DS. Перелом наружного мыщелка левой плечевой кости без смещения. (S42)

Fractura condyli laterais humeri sinistri non dislocata.

У пострадавшего 40 лет во время работы правая рука попала в трансмиссию. Доставлен в травмпункт. Правая верхняя конечность фиксирована шиной Крамера, повязка обильно пропитана кровью. Предплечье и кисть синюшны, холодные на ощупь. Пульс на лучевой артерии не определяется. Чувствительность кожи кисти резко снижена. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Больной заторможен, с вялой реакцией на окружающих. АД 80/40 мм. рт. ст., пульс 120 уд. в минуту. После интенсивных противошоковых мероприятий был дан наркоз, снята повязка, под которой обнаружена огромная рваная рана 25 на 12 см, начинающаяся от верхней трети предплечья и захватывающая всю переднюю поверхность плеча. Дном раны являются размозженные, загрязненные обрывки мышц и торчащие костные отломки пречевой кости. В глубине раны обнаружены тромбированные концы размозженной плечевой артерии. Пострадавший терял около 600 мл крови.

DS. Травматический шок. Открытый оскольчатый перелом правой плечевой кости. Обширное размозжение мягких тканей. (S42, S41 - 333)

Afflictus traumaticus. Fractura humeri dextri aperta comminuta. Conquassatio textuum mollium.

***
Молодой человек попытался поднять большой груз, почувствовал треск и сильную боль в правом плечевом суставе. Первые два дня после травмы за медицинской помощью не обращался, и только на третий день обратился в травмпункт. Объективно: на передней поверхности правого плеча в верхней трети появился кровоподтек, сила двуглавой мышцы снижена. Функция локтевого и плечевого суставов не нарушена. При сгибании предплечья в локтевом суставе появляется выпячивание шаровидной формы на предненаружной поверхности плеча величиной с куриное яйцо. При разгибании предплечья это образование исчезает. С помощью ощупывания выяснилось, что это образование относится к длинной головке двуглавой мышцы плеча.

DS. Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы правого плеча. (S43)

Abruptio tendinis capitis longi musculi bicipitis humeri dextri.

Мужчина средних лет нес в правой руке груз, оступился и упал на правое плечо. Сильный удар пришелся на область плечевого сустава, максимально опущенного в это время вниз под тяжестью груза. Мужчина почувствовал сильную боль в области надплечья. Через сутки обратился в травмпункт. По сравнительном осмотре здорового и поврежденного надплечья правое отечно, наружный (акромиальный) конец ключицы ступенеобразно выпячивается. Отмечается локальная болезненность в акромиально-ключичном сочленении. Движения в плечевом суставе, особенно отведение и поднятие плеча в верх, ограничены и болезненны. При надавливании на акромиальный конец ключицы она опускается. После прекращения давления она вновь поднимается - отмечается пружинящая подвижность ключицы (симптом «клавиши»).

DS. Вывих акромиального конца правой ключицы. (S43)

Luxatio claviculae dextrae acromialis.

Молодому мужчине во время драки назад заломили левую руку и резко дернули ее вниз. Он почувствовал, как что-то хрустнуло в области грудины. Появились сильные боли. При внешнем осмотре отмечается припухлость в области левого ключично-грудинного сустава, грудиноключично-сосцевидная мышца слева натянута. Движения головы ограничены и болезненны, особенно при запрокидывании назад и повороте в здоровую сторону. При пальпации определяется запустевшая суставная впадина на грудине и выступающий под кожей стернальный конец ключицы. Подъем и отведение левого плеча болезненны. При движении плеча выступающий стернальный конец ключицы легко смещается.

DS. Вывих грудинного конца левой ключицы. (S43)

Luxatio claviculae sinistrae sternalis.

Подросток упал с качелей и ударился наружной поверхностью правого плечевого сустава о землю. Появились сильные боли в области ключицы. При внешнем осмотре отмечается деформация правой ключицы, правое надплечье укорочено и опущено ниже левого. Здоровой рукой пациент придерживает поврежденную руку за предплечье, согнутую в локтевом суставе, прижимает ее к туловищу. Область правой ключицы отечна. При пальпации появляется резкая болезненность и удается определить концы отломков. Движения в правом плечевом суставе болезненны, особенно при попытке поднять и отвести руку.

DS. Перелом правой ключицы со смещением. (S42)

Fractura claviculae dextrae dislocata.

Во время разгрузки машины с овощами немолодой мужчина споткнулся и упал на спину вместе с ящиком. Ударился правой лопаткой о валявшийся на земле кирпич. Почувствовал сильную боль в области травмы. При осмотре правой лопатки отмечается припухлость, вызванная кровоизлиянием, крепитация и локальная болезненность при пальпации. Активное отведение правого плеча ограничено из-за болей, пассивные движения возможны в значительных пределах.

DS. Перелом тела правой лопатки без смещения. (S42)

Fractura corporis scapulae dextrae non dislocata.

Грудная клетка - Thorax

Полная женщина 65 лет мылась в ванне и ударилась правым боком о кромку ванны. Появились сильные боли в месте ушиба. Беспокоят сильные боли в грудной клетке справа, которые усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чихании, перемене положения. Пострадавшая старается сидеть неподвижно, наклонившись вперед и придерживая рукой место повреждения, дышит поверхностно, часто. В области IV ребра по средней подмышечной линии имеется подкожная гематома, ощупывание этого места болезненно, здесь же отмечается крепитация.

DS. Перелом 4 ребра справа. (S22)

Fractura costae quartae dextrae.

Такелажник на стройке оказался прижат между стеной строящегося дома и бортом сдававшего назад грузовика. Механическая сила травматического воздействия была направлена спереди назад и грудная клетка прогнулась внутрь. Пострадавший почувствовал сильную боль в грудной клетке с обеих боковых сторон. Доставлен в травматологическое отделение больницы. Пациент сидит на стуле, наклонившись вперед, придерживая руками грудную клетку с обеих сторон, дышит часто, поверхностно. Беспокоят сильные боли в грудной клетке, особенно при глубоком вдохе, чихании, кашель, резких движениях. Определяется локальная болезненность при пальпации слева в области IV ребра по средней подмышечной линии, и справа – в области V ребра по задней подмышечной линии. В этих местах отмечается припухлость и подкожная гематома. При сдавлении грудной клетки между ладонями спереди назад (одна ладонь располагается на груди, а другая на позвоночнике), т.е. при нагрузке по оси отмечается резкая болезненность грудной клетки в месте травмы (слева и справа).

DS. Перелом 5 ребра справа и 6 ребра слева. (S22)

Fractura costae quintae dextrae et costae sextae sinistrae.

Водитель легкового автомобиля резко затормозил перед близко идущим пешеходом. В результате он сильно ударился грудной клеткой о рулевое колесо. Пострадавший жалуется на сильные боли в месте травмы, возрастающие при глубоком вдохе, кашле и ощупывании. Пациент сидит в вынужденной позе неподвижно, наклонив туловище вперед, сутулится, часто и поверхностно дышит. Грудина болезненная, имеет ступенчатую деформацию (тело грудины смещено назад), особенно заметную при пальпации.

DS. Перелом грудины со смещением. (S22)

Fractura sterni dislocata.

На пострадавшего упал деревянный столб и ударил его по правой половине грудной клетки. Состояние тяжелое. У больного одышка, цианоз, чувство страха. При аускультации на правой стороне грудной клетки отсутствуют дыхательные шумы, перкуторно – тимпанит. Пострадавший кашляет и с кашлем выбрасывается ярко-красная пенистая мокрота (кровохаркание). Грудная клетка бочкообразной формы, подкожная эмфизема. Артериальное давление низкое, тахикардия. Отеки конечностей. Прогрессирующая дыхательная недостаточность привела к развитию сердечно-сосудистой недостаточности. На рентгенограмме выявлен перелом 5 правого ребра.

DS. Перелом 5 ребра справа. Ранение правого легкого. Напряженный клапанный пневмоторакс. Гемоторакс. Подкожная эмфизема. (S22, S29)

Fractura costae quintae dextrae. Laesio pulmonis dextri. Pneumothorax tensus valvularis. Haemothorax. Emphysema subcutaneum.

Позвоночник - Columna vertebrarum

Жалобы на боль в шейном отделе позвоночника. Пострадавший во время ныряния на мелководье ударился головой о грунт. Голова в вынужденном положении. Пальпация остистых отростков 5 и 6 шейных позвонков болезненна. Имеется деформация в виде заметного выстояния остистых отростков этих позвонков. Попытки больного двигать головой почти невозможны, очень болезненны и значительно ограничены. Чувствительность и двигательная функция верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме.

DS. Неосложненный компрессионный перелом тела 5 шейного позвонка. (S12)

Fractura corporis vertebrae cervicalis quintae incomplicata e compressione.

Жалобы на жгучие боли в грудном отделе позвоночника. Пострадавший, находился за рулем автомобиля, который столкнулся с грузовиком. В результате столкновения больной плотно прижат рулем к сидению. Извлечен из автомобиля силами подоспевших на помощь очевидцев. Движения в позвоночнике скованы. В нижнегрудном отделе позвоночника припухлость, подкожная гематома, усиленный грудной кифоз. Отмечается выстояние остистых отростков 10-11 грудных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Двигательная и чувствительная функции ног отсутствуют. Функция тазовых органов нарушена.

DS. Закрытый компрессионный перелом тел 10-11 грудных позвонков с полным разрывом спинного мозга. (S22)

Fractura clausa corporum vertebrarum thoracicarum decimae et undecimae e compressione cum ruptura medullae spinalis completa.

Жалобы у ребенка 4 лет на постоянные боли в области травмы, плохой сон, пониженный аппетит. Мать подкидывала ребенка на руках, и при неосторожном движении ребенок сорвался с рук и ударился спиной о край дивана. За помощью мать ребенка обратилась лишь спустя полгода. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены. Ребенок не может долго стоять прямо, а вынужден опираться руками о бедра. При внешнем осмотре обращает на себя внимание выпячивание остистых позвонков, которые образовали горб. При поколачивании пальцами по остистым отросткам этих позвонков отмечается болезненность. Боли в поясничном отделе позвоночника при надавливании ладонью на голову. Чувствительная и двигательная функции в обеих нижних конечностях сохранены в полном объеме.

DS. Туберкулезный спондилит 3, 4 и 5 поясничных позвонков. (А 18.0)

Spondyllitis tuberculosa vertebrarum lumbalium tertiae, quartae et quintae.

Женщина 82 лет жалуется на боли в грудном отделе позвоночника. 10 месяцев назад во время поднятия тяжелой кастрюли ниже лопаток что-то хрустнуло, появились сильные боли. Лечилась домашними средствами. Боли прошли. К врачу обратилась лишь через неделю после травмы, когда после переохлаждения появился озноб и боли в спине возобновились. Лечилась от остеохондроза позвоночника. Лечение не дало улучшения: боли сохранялись при ходьбе, утихали в положении лежа на спине. Через 9 месяцев больная обследована, сделан рентгеновский снимок позвоночника, после чего госпитализировалась в противотуберкулезный диспансер.

При внешнем осмотре нижнегрудного отдела позвоночника имеется заметное выпячивание остистых отростков 9-10 грудных позвонков. Поколачивание пальцами по остистым отросткам этих позвонков болезненно. Движения в нижнегрудном отделе позвоночника ограничены. Чувствительность и двигательная функция нижних конечностей в полном объеме. Функция тазовых органов не нарушена.

DS. Туберкулезный спондилит 9, 10 грудных позвонков. (А 18.0)

Spondyllitis tuberculosa vertebrarum thoracicarum nonae et decimae.

Ребенок 10 лет. Около года назад упал с крыши сарая и ударился спиной. Через некоторое время стал вялым, малоподвижным, перестал играть в подвижные игры. Повысилась утомляемость. Стал ходить, опираясь руками о бедра. Постепенно изменилась осанка, появился горб в верхнегрудном отделе позвоночника. Через год появилась слабость в нижних конечностях.

При внешнем осмотре позвоночника в верхнегрудном отделе имеется искривление в виде горба. Постукивание по остистым отросткам 4, 5 и 6 грудных позвонков болезненно. Движения позвоночника в грудном отделе ограничены: ребенок поворачивается всем туловищем, вместо наклона вперед – приседает. У больного выявляются двигательный паралич обеих нижних конечностей, расстройства чувствительности, клонус стоп и патологические рефлексы, непроизвольное мочеиспускание.

DS. Туберкулезный спондилит 4, 5, 6 грудных позвонков со спинномозговыми расстройствами. (А 18.0)

Spondyllitis tuberculosa vertebrarum thoracicarum quartae, quintae et sextae cum perturbationibus medullaribus.

Мужчина 50 лет, спускаясь в трюм судна по крутой лестнице, оступился, упал и ударился спиной о ступени. Беспокоили боли в грудном отделе позвоночника. В течение нескольких месяцев лечился от межреберной невралгии, заболеваний плевры и легких. Улучшения не наступало. Заболевание прогрессировало. Спустя полгода в областной больнице ему сделана МРТ и больной был направлен в спинальный центр.

При внешнем осмотре выявляется сглаженность физиологических изгибов, нарушение осанки, спина уплощена, походка осторожная, размеренная. Остистые отростки 6 и 7 грудных позвонков несколько выступают и болезненны при постукивании пальцами. Болезненность в этих позвонках отмечается и при надавливании ладонями на плечи больного (при нагрузке по оси позвоночника). Чувствительность и двигательная функция нижних конечностей в полном объеме. Функция тазовых органов не нарушена.

DS. Туберкулезный спондилит 6 и 7 грудных позвонков. (А 18.0)

Spondyllitis tuberculosa vertebrarum thoracicarum sextae et septimae.

Жалобы на боль в области копчика, усиливающуюся, когда больная садится и или поднимается со стула. Пострадавшая ударилась ягодицами о пол, сев мимо стула. Чтобы уменьшить боль, садится и встает со стула, опираясь на руки. При внешнем осмотре в области копчика имеется небольшая гематома, пальпация этой области болезненна. Других видимых изменений не обнаружено.

DS. Закрытый перелом копчика. (S39)

Fractura ossis coccygis clausa.

Пострадавший резко наклонился вправо при попытке поднять большой груз и в момент сильного мышечного напряжения почувствовал хруст в пояснице и сильную боль. При внешнем осмотре туловище наклонено вправо. Движения в поясничном отделе ограничены. При попытке выпрямиться или согнуться влево появляются боли в месте травмы. Поясничная область справа припухшая и болезненная при пальпации. Лежа на спине из-за сильной боли пациент не может поднять выпрямленную правую ногу. Он лишь сгибает ее в коленом суставе, стопа при этом скользит по кушетке и не отрывается от кушетки (симптом «прилипшей пятки»).

DS. Закрытый перелом правого поперечного отростка 2 поясничного позвонка. (S22)

Fractura clausa processus transversi dextri vertebrae thoracicae secundae.

Пострадавший упал с высоты более 3 метров на пятки, при этом не успел согнуть ноги в коленных суставах. В результате падения у пострадавшего появились сильные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях туловища (передне-задние и боковые наклоны, повороты вокруг оси).

При внешнем осмотре заметно сглажен поясничный лордоз, остистый отросток 1 поясничного позвонка несколько выпячен наружу, болезнен при постукивании по нему пальцами, мышцы спины напряжены («мышечная защита»). Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены из-за болей. При нагрузке по оси позвоночника (надавливание ладонями на плечи или легкое постукивание по пяткам выпрямленных ног) боли в поврежденном позвонке резко усиливаются. Пальпация остистых отростков поясничного отдела в момент, когда больной лежит на спине и медленно поднимает выпрямленные ноги, болезненна (симптом Силина). Неврологических симптомов нет.

DS. Компрессионный перелом тела 1 поясничного позвонка. (S22)

Fractura corporis vertebrae lumbalis primae e compressione.

Таз - Pelvis

Пострадавший был придавлен между железнодорожными вагонами. Жалуется на боли в костях таза и промежности. При осмотре обнаружены припухлость и кровоподтек в правой паховой области. Движения ногами вызывают усиление болей. Ноги больного находятся в вынужденном положении «лягушки». Переднезанее и боковое сдавление таза усиливает боль в области травмы. Боль усиливается и при попытке развести подвздошные кости в стороны. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу. С трудом сгибает ее, волоча пятку по постели (симптом «прилипшей пятки»).
DS. Перелом правых лобковой и седалищной костей с нарушением непрерывности тазового кольца.

Fractura ossis pubis et ossis ischiadici dextri cum laesione incolumitatis cinguli pelvis.

У женщины 28 лет в родах было повреждено тазовое кольцо. Больная переведена в травматологическое отделение. Беспокоят боли в области лобного симфиза. Двигательная функция конечностей нарушена. Больная стремится занять вынужденное положение – ноги слегка согнуты в коленях и тазобедренных суставах, бедра максимально сведены вместе. При попытке развести их в стороны возникает резкая боль. Пальпаторно и через влагалище определяется расхождение лобкового сочленения.

DS. Разрыв лонного сочленения.

Ruptura symphysis pubis.

Пожилой мужчина упал на правый бок с высоты около 3 метра. Максимальный удар пришелся на большой вертел правой бедренной кости. Беспокоят боль в правом тазобедренном суставе. Двигательная функция сустава значительно ограничена. Нога находится в вынужденном положении – бедро согнуто и ротировано внутрь. Нагрузка по оси бедра болезненна. Большой вертел вдавлен внутрь, постукивание по нему вызывает боль. В паховой области справа – гематома. При ректальном исследовании справа соответственно вертлужной впадине пальпируется головка бедра, внедрившаяся в полость таза.

DS. Перелом вертлужной впадины правой тазовой кости с центральным вывихом бедра.

Fractura acetabuli dextri cum luxatione coxae centrale.

Молодой человек во время драки получил удар ногой в паховую область. Беспокоят боли в области лобка, усиливающиеся при движениях левой ногой. Пальпация лобка болезненна слева. Больной не может самостоятельно мочиться, хотя есть позывы. По мере развития мочевой инфильтрации появились боли в нижней части живота, чувство жжения. Температура 39 С. Появились озноб, тахикардия. Общее состояние ухудшилось.

DS. Перелом левой лобковой кости. Внебрюшной разрыв мочевого пузыря.

Fractura ossis pubis sinistri. Ruptura extraperitonealis visicae urinariae.

Пожилой мужчина доставлен в клинику с места ДТП. Жалобы на боли в области лобка и промежности. Движение ногами усиливает боль. Пальпация лобка болезненна. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделяется по каплям кровь. В промежности имеется гематома. Дно мочевого пузыря выступает за лонное сочленение. Попытка опорожнить мочевой пузырь приводит к обжигающей боли, и это заставляет пациента прекратить акт мочеиспускания.

DS. Двусторонний перелом лобковых костей таза с разрывом мечеиспускательного канала.

Fractura bilateralis ossium pubis cum ruptura urethrae.

Пострадавшая ударилась правой подвздошной костью. Боль в области правой подвздошной кости, кровоподтеки, припухлость. Давление на крыло подвздошной кости резко болезненно. При пальпации определяется крепитация. Активное сгибание и отведение правой ноги усиливает боль. Мышцы брюшного пресса в нижней части живота справа напряжены.

DS. Перелом крыла правой подвздошной кости.

Fractura alae ossis ilii dextri.

Бедро Femur

Пострадавший находился в легковом автомобиле, который съехал с дороги и несколько раз перевернулся. Жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава. Не может встать на правую ногу. При осмотре правый тазобедренный сустав деформирован. Нога немного согнута в коленном и тазобедренном суставе и повернута внутрь. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные – встречают пружинистое сопротивление. Правая нога заметно короче, поясничный лордоз более выраженный.

DS. Задний подвздошный вывих правого бедра.

Luxatio coxae posterior (iliaca).

Женщина 65 лет. Около часа назад, вставая со стула, почувствовала щелчок и боль в области правого тазобедренного сустава, упала, не смогла подняться. В 2011 году была сделана операция по замене тазобедренного сустава справа. С тех пор шесть раз был вывих компонента энодопротеза с последующим вправлением в стационаре.

Объективно: Больная лежит на полу. На коже в проекции правого тазобедренного сустава послеоперационный рубец, боль при пальпации, деформация сустава, правая нижняя конечность выпрямлена, стопа ротирована кнаружи.

DS . Привычный вывих тазобедренного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава.

Luxatio habitualis componenti iliofemoralis endoprothesis coxae dextrae.

Мужчина 80 лет оступился и упал на левый бок, ударился областью большого вертела. Появились сильные боли в паховой области. При осмотре больного в горизонтальном положении правая нога ротирована кнаружи. Самостоятельно поставить стопу в вертикальное положение не может. Попытка сделать это с посторонней помощью приводит к появлению сильных болей в тазобедренном суставе. Положителен симптом «прилипшей пятки». Постукивание по пятке и по большому вертелу болезненно.

DS. Перелом шейки левой бедренной кости.

Fractura colli femoris sinistri.

Мужчина 65 лет. Жалобы не предъявляет.

Бригада СМП вызвана с целью перевозки больного в ЦИТО.

В августе 2009 года упал на улице на левый бок, ударился левой ногой об асфальт. Чувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава, отмечал невозможность стояния на левой ноге. Был доставлен бригадой СМП в отделение травматологии и ортопедии, где был поставлен диагноз "перелом шейки бедра слева".

Больному было проведено скелетное вытяжение сроком 1.5 месяцев. В связи с замедленной консолидацией перелома в октябре 2009 года была проведена операция закрытого остеосинтеза, после которой через две недели больной был выписан домой.

Вопреки предписаниям врача больной стал давать нагрузку на больную ногу уже через полтора-два месяца после операции, а в апреле 2010 года вышел на работу (связанную с большими физическими нагрузками). В августе 2011 года стал отмечать дискомфорт и боли в левом тазобедренном суставе при движениях ноги и нагрузке на ногу, в связи с чем обратился в отделение травматологии и ортопедии, где был диагностирован несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Больному была назначена операция эндопротезирования головки бедренной кости, которая была проведена В октябре 2011 года.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Температура тела - 36.8. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажные, лимфатические узлы не увеличены, отеков нет.

Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Пульс - 94 ударов в минуту. Тоны сердца приглушенные, шумов нет. Живот овальной формы, симметричен, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis: Кожа в области левого тазобедренного сустава гиперемирована, вокруг большого вертела - дугообразный разрез. Края раны отечны, гиперемированы. Движения в суставе безболезненны, амплитуда их ограничена. При пальпации раны отмечается локальная болезненность.

DS : Несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Состояние после эндопротезирования головки бедренной кости.

Fractura colli ossis femoris sinistri non consolidata, pseudoarthrosis. Endoprothesis capitis ossis femoris.

Девочку одиннадцати лет доставили через 40 минут после железнодорожной травмы с оторванной правой нижней конечностью на уровне тазобедренного сустава, с полным его разрушением и тяжелым травматическим шоком. Общее состояние больной крайне тяжелое. Сознание угнетено. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения. АД 75/40 мм. дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Тоны сердца глухие.

DS. Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне тазобедренного сустава. Травматический шок.

Amputatio traumatica coxae dextrae. Afflictus traumaticus.

Мальчик семи лет упал с дерева с высоты три метра. Основная сила удара пришлась на левую ногу. Некоторое время лежал под деревом, не мог подняться.

При осмотре левое бедро припухшее, деформировано, ось его искривлена. Ощупывание места травмы болезненно. Выявляется патологическая подвижность в средней трети бедра. Ребенок не может поднять левую ногу. Чувствительность и двигательная функция стопы сохранены в полном объеме. Пульс на периферических артериях сохранен.
DS. Перелом левой бедренной кости в средней трети.

Fractura femoris sinistri in tertia mediale.

Строитель 44 лет во время работы упал с 3-го этажа на строительный мусор. Ушиб правую ногу. Доставлен в травматологическое отделение. При осмотре правое бедро укорочено и деформировано в средней трети. Пальпация этой области болезненна. Определяется патологическая подвижность в месте травмы. Самостоятельно поднять выпрямленную ногу больной не может. По передненаружной поверхности правого бедра в средней трети имеются три раны 2 на 4 сантиметра.
DS. Открытый поперечно-оскольчатый перелом средней трети правой бедренной кости.

Fractura transversocomminuta aperta femoris dextri in tertia mediale.

Пострадавший 29 лет доставлен в травматологическое отделение с обширной травмой левого бедра и размозжением левой кисти.

Объективно. Левое бедро резко деформировано, укорочено на 10 см. на передненаружной поверхности левого бедра зияет большая, сильно загрязненная рана размером 20 на 15 см, из раны выступают обрывки мышц. В глубине раны видны костные отломки бедренной кости. Левая кисть размозжена, ткани ее нежизнеспособны. Общее состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, кожа покрыта холодным потом. Пострадавший вял, адинамичен. АД = 60/0 мм. рт. ст.

DS. Открытый оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости. Размозжение левой кисти. Травматический шок.

Fractura comminuta aperta femoris sinistri in tertia mediale. Conquassatio manus sinistrae. Afflictus traumaticus.

Мужчина 38 лет во время работы на электрокаре был придавлен идущим навстречу грузовым автомобилем.

Состояние тяжелое, возбужден, пульс 120 в минуту, слабого наполнения. АД = 150/110 мм. рт. ст. Кожные покровы бледные. Левое бедро деформировано, укорочено и искривлено. По задней поверхности в нижней трети левого бедра имеется небольшая ранка 1 на 0,5 см. Из раны течет темно-красная кровь. Бедро значительно увеличено в объеме за счет отека и обширной гематомы, распространившейся до подколенной ямки. Левая голень и стопа холодные, бледные. Пульс на артериях стопы не прощупывается.

На рентгенограмме выявляется оскольчатый перелом левого бедренной кости в средней трети со смещением по длине. На артериограмме определяется разрыв бедренной артерии в нижней трети на протяжении 8,5 см.

DS. Оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением. Разрыв бедренной артерии в средней трети. Травматический шок.

Fractura comminuta dislocata femoris sinistri in tertia mediale. Ruptura arteriae femoralis. Afflictus traumaticus.

Пострадавший 37 лет получил обширное повреждение обеих бедер в нижней трети с размозжением мягких тканей и костей на грани травматического отрыва. Состояние крайне тяжелое. Пульс на лучевой артерии не определяется. АД = 40/0. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Больной безучастен к окружающим. Обе голени представляют собой бесформенное месиво из костей и мышц.

DS. Открытый перелом обоих бедер в нижней трети с размозжением голеней. Травматический шок .

Fractura aperta amborum femorum in tertia inferiore cum conquassatione amborum crurum.

Состояние средней степени тяжести. На предневнутренней поверхности верхней трети правой голени имеется рана размером 10 на 3 см. Отмечается выраженная деформация и укорочение голени. При попытке переложить поврежденную ногу, голень сгибается в месте травмы (патологическая подвижность)

DS. Открытый перелом обеих костей правой голени в верхней трети. Fractura ossium cruris dextri aperta in parte tertia superiore.

Пострадавшая упала с лестницы на выпрямленную в коленном суставе правую ногу. Максимальная осевая нагрузка пришлась на коленный сустав. В результате травмы появились сильные боли в области правого коленного сустава. В верхней трети правой голени имеется разлитая гематома, определяется гемартроз. Контуры коленного сустава сглажены. Сустав увеличен в объеме и деформирован. Голень отклонена кнаружи (вальгусное положение). При ощупывании сустава определяется резкая болезненность в области наружного мыщелка и баллотирование надколенника. Активные движения в коленном суставе резко ограничены и болезненны. Больная не может самостоятельно поднять выпрямленную ногу. Появилась боковая подвижность голени. При легком поколачивании по пятке боли резко усиливаются в месте травмы.

DS. Перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости.

Fractura condyli lateralis tibiae dextrae.

При разгрузке с автомашины бетонных блоков, один из блоков упал и ударил близко стоящего студента по ноге. В результате травмы в нижней трети голени образовалась рана с интенсивным кровотечением. До приезда СМП была наложена импровизированный жгут-закрутка выше раны. Кровотечение остановилось. За период транспортировки в травматологическое отделение жгут не перекладывался (в течение 5 часов). При осмотре на передневнутренней поверхности нижней трети левой голени имеется рваная рана размером 4 на 8 см. В глубине раны видны костные отломки большеберцовой кости. Ниже жгута кожа бледная, чувствительность не определяется. После снятия веревки на ее месте остался глубокий раздавливающий след. Кровотечения из раны и пульсации периферических артерий нет. Легкий массаж голени и стопы ничего не изменил.

DS. Открытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети. Синдром длительного сдавления левой голени.

Fractura tibiae sinistrae aperta in parte tertia inferiore. Syndromum compressionis prolongatae cruris sinistri.

Голеностопный сустав , стопа - Articulatio talocruralis, pes

Женщина подвернула левую стопу внутрь. В результате этой травмы появились сильные боли в голеностопном суставе. Беспокоят боли в области наружной лодыжки при ходьбе. Пострадавшая не может твердо наступить на больную ногу. При осмотре левого голеностопного сустава область наружной лодыжки отечна, болезненна при пальпации. Движения в голеностопе ограничены и болезненны.
DS. Перелом наружной лодыжки левого голеностопного сустава.

Fractura malleoli lateralis articulationis talocruralis sinistrae.

Рабочий получил удар по наружному краю стопы тяжелой металлической деталью, упавшей с верстака. При осмотре отмечается припухлость и кровоподтек в области тыла стопы. Пальпация основания пятой плюсневой кости резко болезненна. При потягивании за V палец и при нагрузке по оси боли в месте травмы значительно усиливаются.

DS. Перелом основания V плюсневой кости правой стопы.

Fractura ossis metatarsalis quinti pedis dextri.

Пострадавший упал с высоты 2 метров. Основной удар пришелся на левую пятку. Объективно. Левая пятка уплощена, расширена, отечна. Под внутренней лодыжкой кровоподтек. Продольный свод стопы уплощен, нагрузка на пятку невозможна. Сокращение мышц голени вызывает усиление болей в пятке. При осмотре сзади обеих стоп видно, что на поврежденной стороне лодыжки стоят ниже, а ось пяточной кости наклонена внутрь. Активное приведение и отведение, пронация и супинация отсутствуют.

DS. Перелом левой пяточной кости.

Fractura ossis calcanei sinistri.

Под травматической ампутацией понимают отсечение или отрыв конечности под действием очень сильного внешнего удара. При этом возникает сильная боль, пострадавший приходит в состояние возбуждения, а затем сонливости и апатии.

Виды травматической ампутации

Конечность или ее часть может отделиться полностью или частично. При полной ампутации палец, кисть или другая часть находятся отдельно. При неполном отрыве повреждены сухожилия, сосуды, кости, но сегмент держится на кожном лоскуте и части мягких тканей.

Виды травматической ампутации:

• рубленая;
• резаная;
• от действия электропилы;
• возникшая при раздавливании, например, при затягивании в работающий механизм;
• скальпированная (с круговым повреждением кожи);
• отрыв;
• вследствие взрыва или огнестрельного ранения;
• смешанная.

Пункцию тазобедренного сустава производят с диагностической и лечебной целью. Ее можно осуществить с передней и боковой поверхности области сустава. Для определения проекции сустава можно пользоваться схемой Д.

Н. Лубоцкого: проводят линию, соединяющую spina iliaca anterior superior с tuberculum pubicum (эта линия соответствует положению паховой связки), и из середины ее восстанавливают перпендикуляр; последний делит головку бедра пополам.

Для определения точки вкола иглы пользуются несколько измененной схемой. Проводят прямую линию от верхушки большого вертела к середине паховой связки и в середине этой линии вкалывают иглу. Сначала иглу проводят перпендикулярно к кожной поверхности до упора в шейку бедра (примерно 4-5 см), а затем ее поворачивают несколько кнутри, а проникают в полость сустава.

Пункцию сустава можно также осуществить сбоку, вколов иглу непосредственно над верхушкой большого вертела и проводя ее перпендикулярно длинной оси бедра во фронтальной плоскости.

После упора в шейку иглу направляют несколько вверх и попадают в полость сустава. При наличии выпота в суставе эта манипуляция проходит, естественно, проще.

Артротомия тазобедренного сустава Показанием к артротомии тазобедренного сустава служит гнойный коксит. Особенности этого сустава таковы, что

простое вскрытие полости его не приводит к эффекту, гак как дренированию препятствует головка бедра, которая, как пробка, препятствует оттоку гноя из вертлужной впадины.

При гнойном коксите, когда у больного развивается септическое состояние, исходным очагом которого является коксит, прибегают к резекции головки бедра и дренированию сустава. При этом используют один из существующих доступов к суставу.

Пункция коленного сустава

Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Наиболее часто при пункции коленного сустава используется верхнелатеральный доступ: точка вкола располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

При пункции коленного сустава иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1,5-2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

При невозможности пунктировать коленный сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).

При пункции коленного сустава в нижнемедиальной (на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5-2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5- 2,5 см).

Артротомия (вскрытие) коленного сустава является частью любого хирургического вмешательства на внутрисуставных структурах. В качестве самостоятельной операции артротомия коленного сустава производитс я при гнойных артритах.

Оперативное вмешательство выполняют под спинномозговой анестезией или общим наркозом. Выбор доступа определяется характером процесса. В зависимости от локализации наиболее выраженных патологических изменений сустав может вскрываться передним, односторонним боковым, двухсторонним боковым, заднебоковым, срединным задним или двухсторонним задним разрезом.

Передняя артротомия выполняется по внутреннему и наружному краю надколенника, так, чтобы центральная часть разреза располагалась на уровне коленной чашки. Поверхностную и глубокую фасции рассекают, фиброзную капсулу и синовиальную оболочку вскрывают. Путем передней артротомии не всегда возможно адекватно дренировать задние отделы сустава, поэтому при гнойных процессах чаще используют боковые или задние артротомии.

Двухсторонняя боковая артротомия выполняется по наружной и внутренней поверхностям сустава. Разрезы начинают на 6-7 см выше надколенника и продолжают книзу, постепенно поворачивая кзади и кверху. При вскрытии сустава рассекают наружную и внутреннюю коллатеральные связки.

Боковая артротомия производится через продольный разрез, проходящий по заднему краю коллатеральной связки. При вскрытии сустава рассекают широкую фасцию бедра и долотом высекают часть мыщелка.

Заднебоковую артротомию коленного сустава обычно выполняют по наружной поверхности сустава, разрезая кожу параллельно переднему краю двуглавой мышцы бедра. Реже заднебоковая артротомия производится из задневнутреннего доступа.

При заднесрединной артротомии выполняют разрез в средней части подколенной ямки, как правило, немного кнутри от средней линии. При использовании этого доступа существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, поэтому заднесрединная артротомия производится достаточно редко.

При двухсторонней задней артротомии выполняют два разреза (по наружному и внутреннему краю подколенной ямки). Капсулу сустава вскрывают поперечным разрезом.

В случае, когда артротомия коленного сустава производится в связи с гнойным процессом, операционную рану не ушивают. Сустав дренируют. Иммобилизацию производят, укладывая конечность на шину Белера, либо накладывая гипсовую или пластиковую лонгету.

Резекция коленного сустава по Корневу - резекция коленного сустава, пораженного туберкулезом, при которой отсекают надколенник от собственной связки, внутрикапсулярно отпиливают и удаляют вместе с синовиальной оболочкой суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей и производят артродез рассеченным во фронтальной плоскости надколенником.

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава выполняют как спереди, так и сзади. Для пункции голеностопного сустава спереди конечность укладывают на столе так, чтобы надколенник и большой палец стопы были обращены кверху, под голень подкладывают валик, стопе придают легкое подошвенное сгибание. Иглу вкалывают между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы.

При пункции голеностопного сустава сзади стопа лежит на своей внутренней стороне. Иглу вкалывают между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Артротомия голеностопного сустава

Большей частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний. В зависимости от характера хирургического вмешательства избирают один из указанных доступов, но чаще прибегают к латеральному доступу по Кохеру. Техника операции. Разрез кожи проводят по переднелатеральной поверхности стопы от наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев и продолжают кверху вдоль переднего края наружной лодыжки. Рассекают retinaculum mm. extensorum inferius и отводят крючком медиально m. peroneus tertius,

обнажая, таким образом, капсулу сустава, и рассекают ее скальпелем. После операции голеностопный сустав под углом 90-100° иммобилизируют гипсовой повязкой.Хирургические операции как способ медицинской помощи больным.