Основната функция на левкоцитите. Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин) - причини, симптоми, диагностика, лечение и прогноза

Бели кръвни клетки. Това са ядрени клетки без полизахаридна обвивка

Размери - 9-16 микрона

Нормално количество - 4-9 * 10 в 9л

Образуването става в червения костен мозък, лимфните възли и далака.

Левкоцитоза - увеличаване на броя на белите кръвни клетки

Левкопения - намаляване на броя на левкоцитите

Брой на левкоцитите=В*4000*20/400. Разчитат на решетката на Горяев. Кръвта се разрежда с 5% разтвор на оцетна киселина, оцветен с метиленово синьо, разреден 20 пъти. В кисела среда настъпва хемолиза. След това разредената кръв се поставя в камера за броене. Пребройте числото в 25 големи квадрата. Преброяването може да се извърши в неразделени и разделени квадрати. Общият брой на преброените бели кръвни клетки ще съответства на 400 малки. Нека да разберем колко левкоцити са средно на един малък квадрат. Преобразувайте в кубични милиметри (умножете по 4000). Отчитаме разреждането на кръвта 20 пъти. При новородени количеството през първия ден е увеличено (10-12*10 в 9 л). До 5-6 годишна възраст достига нивото на възрастен. Увеличаването на левкоцитите се причинява от физическа активност, прием на храна, болка, стресови ситуации. Количеството се увеличава по време на бременност и при охлаждане. Това е физиологична левкоцитоза, свързана с освобождаването на повече левкоцити в кръвообращението. Това са преразпределителни реакции. Дневни колебания - сутрин левкоцитите са по-малко, вечер - повече. При инфекциозни възпалителни заболявания броят на левкоцитите се увеличава поради участието им в защитни реакции. Броят на белите кръвни клетки може да се увеличи при левкемия (левкемия)

Общи свойства на левкоцитите

1. Самостоятелна подвижност (образуване на псевдоподия)
2. Хемотаксис (доближаване до огнище с променен химичен състав)
3. Фагоцитоза (абсорбция на чужди вещества)
4. Диапедеза - способността за проникване през съдовата стена

Левкоцитна формула

1. Гранулоцити

A. Неутрофили 47-72% (сегментирани (45-65%), лентови (1-4%), млади (0-1%))

B. Еозинофили (1-5%)

Б. Базофили (0-1%)

1. Агранулоцити (без грануларност)

А. Лимфоцити (20-40%)

Б. Моноцити (3-11%)

Процентът на различните форми на левкоцитите е левкоцитната формула. Разчитане на кръвна натривка. Оцветяване според Романовски. От 100 левкоцита, колко ще бъдат от тези разновидности. В левкоцитната формула има изместване наляво (увеличаване на младите форми на левкоцитите) и надясно (изчезването на младите форми и преобладаването на сегментираните форми) Характеризира инхибирането на функцията на червения костен мозък, когато не се образуват нови клетки, а има само зрели форми. Вече не е благоприятно. Характеристики на функциите на отделните форми. Всички гранулоцити имат висока лабилност на клетъчната мембрана, адхезивни свойства, хемотаксис, фагоцитоза и свободно движение.

Неутрофилни гранулоцитисе образуват в червения костен мозък и живеят в кръвта 5-10 часа. Неутрофилите съдържат лизозамал, пероксидаза, хидролитична, Nad-оксидаза. Тези клетки са нашите неспецифични протектори от бактерии, вируси и чужди частици. Техният брой при инфекция възраст. До източника на инфекцията се приближава с помощта на хемотаксис. Те са способни да улавят бактерии чрез фагоцитоза. Фагоцитозата е открита от Мечников. Абсонини, вещества, които засилват фагоцитозата. Имунни комплекси, С-реактивен протеин, агрегирани протеини, фибронектини. Тези вещества покриват чуждите агенти и ги правят „приятни“ за левкоцитите. При контакт с чужд предмет - изпъкналост. След това този балон се отделя. След това вътре се слива с лизозоми. Освен това, под въздействието на ензими (пероксидаза, адоксидаза), настъпва неутрализация. Ензимите разграждат чуждия агент, но самите неутрофили умират.

Еозинофили.Те фагоцитират хистамина и го унищожават с ензима хистаминаза. Съдържа протеин, който разрушава хепарина. Тези клетки са необходими за неутрализиране на токсините и улавяне на имунни комплекси. Еозинофилите разрушават хистамина по време на алергични реакции.

базофили -съдържат хепарин (антисъсирващ ефект) и хистамин (разширяват кръвоносните съдове). Мастните клетки, които съдържат на повърхността си рецептори за имуноглобулини Е, са производни на арахидоновата киселина - тромбоцитни активиращи фактори, тромбоксани, левкотриени, простагландини. Броят на базофилите се увеличава в крайния стадий на възпалителната реакция (в този случай базофилите разширяват кръвоносните съдове, а хепаринът улеснява резорбцията на възпалителния фокус).

Агранулоцити. Лимфоцитите се делят на -

1. 0-лимфоцити (10-20%)
2. Т-лимфоцити (40-70%). Развитието завършва в тимуса. Образува се в червения костен мозък
3. В лимфоцити (20%). Място на образуване - червен костен мозък. Крайният стадий на тази група лимфоцити се среща в лимфоепителните клетки по дължината на тънките черва. При птиците те завършват развитието си в специална бурса в стомаха.

Кръвта съдържа и нашите естествени защитници – лимфоцитите. Лимфоцитите заемат централно място в имунните реакции на организма, които се осъществяват от имунната система.

Дели се на специфичен и неспецифичен имунитет. Имаме неспецифична имунна система от раждането. Всеки отдел включва клетъчен и хуморален имунитет. Неспецифична имунна система. Това е процес на развитие на имунен отговор, включващ моноцити и макрофаги и клетки убийци (срещу вируси). Макрофагите са много важен компонент на имунния отговор. Те показват протеини на чужди антигени. Макрофагите улавят фрагментни антигени. И ги свързвам с MHC протеин. Този комплекс - антиген + МНС протеин осигурява представянето на антигена, който предизвиква специфичен имунитет.

Хуморален имунитетНеспецифичната система включва цитокини (вещества, произведени от моноцити и макрофаги), системата на комплемента (ензимна каскада от 20 плазмени протеини, които разрушават или пробиват стените на бактериите или комплексите антиген-антитяло) и лизозим, който ензимно разрушава клетъчните стени на бактерии. Лизозимът се намира и в слюнката (поради това слюнката има бактерицидни свойства)

Специфична имунна система

1. Клетъчният имунитет включва Т лимфоцити -

А. Т-хелперните клетки стимулират имунната система

Б. Супресорните Т клетки потискат имунната система

Б. Т-клетките убийци унищожават чужди клетки

Хуморален имунитетсе състои от антитела, произведени от плазмени клетки, получени от В лимфоцити.

Има специфични рецептори върху В-лимфоцитите и В-лимфоцитите прикрепят антигена и когато антигенът се прикрепи, той започва да произвежда първичен имуноглобулин тип М. Появата на този имуноглобулин позволява образуването на комплекс от МНС протеин и комплекс от антиген с този протеин е тласъкът за последващото образуване на антитела, което се случва от плазмените клетки. Лимфоцитите мигрират към лимфните възли и тогава се образуват антитела. Ако това е първично проникване, тогава реакцията продължава 10-12 дни, но ако се въведе отново, тогава клетките на паметта започват да се бият в тялото. Сред левкоцитите има клетки на паметта, които могат да живеят в тялото ни с години и да чакат да се появи същия антиген и болестта да спре по-бързо (2-3 дни)

Имуноглобулините се делят на 5 класа IgG (85%) - защита срещу микроорганизми и техните токсини, IgM (първичен глобулин за прикрепване на антигена), IgA (съдържа се в секретите на слъзната течност, слюнката, стомашно-чревния тракт, ни предпазва от вируси), IgD (образува се в базофилите и мастните клетки при алергични реакции. Този имуноглобулин участва в автоимунни процеси. В щитовидната жлеза например), IgE (участва в неутрализирането на токсините и също принадлежи към аксонини, т.е. стимулира процесите на фагоцитоза). Моноцитите са най-големите бели кръвни клетки. Тези клетки могат да се превърнат в макрофаги. Имат добре изразена фагоцитоза. Те могат да фагоцитират не само бактерии и вируси, но и продукти от разпадане на тъканите, т.к поддържат фагоцитоза в кисела среда, когато неутрофилите губят способността си да фагоцитират. Тези клетки са способни да представят антигени на лимфоцитите за специфични имунни отговори.

Хематопоеза.

Постоянната загуба на кръвни клетки изисква тяхното попълване. Те се образуват от недиференцирани стволови клетки в червения костен мозък. От което произлизат така наречените колониостимулиращи (CFU), които са предшественици на всички хематопоетични линии. От тях могат да възникнат както би, така и унипотентни клетки. От тях се извършва диференциация и образуване на различни форми на еритроцити и левкоцити.

1. Проеритробласт

2. Еритробласт -

Базофилен

Многоцветен

Ортохроматичен (губи ядрото и се превръща в ретикулоцит)

3. Ретикулоцит (съдържа остатъци от РНК и рибозоми, образуването на хемоглобин продължава) 25-65 * 10 * 9 l за 1-2 дни се превръщат в зрели червени кръвни клетки.

4. Еритроцит - всяка минута се образуват 2,5 милиона зрели червени кръвни клетки.

Фактори, ускоряващи еритропоезата

1. Еритропоетини (образуват се в бъбреците, 10% в черния дроб). Ускоряват процесите на митоза, стимулират прехода на ретикулоцитите към зрели форми.
2. Хормони - соматотропен, ACTH, андрогенен, хормон на надбъбречната кора, инхибиращ еритропоезата - естрогени
3. Витамини B6, B12 (външен фактор на хемопоезата, но усвояването става, ако се комбинира с вътрешния фактор на Castle, който се образува в стомаха), фолиева киселина.

Имате нужда и от желязо. Образуването на левкоцити се стимулира от левкопоетинови вещества, които ускоряват узряването на гранулоцитите и насърчават освобождаването им от червения костен мозък. Тези вещества се образуват по време на разграждането на тъканите, в зоните на възпаление, което подобрява узряването на левкоцитите. Има интерлевкини, които също стимулират образуването на левкзоити. Хормонът на растежа и надбъбречните хормони причиняват левкоцитоза (увеличаване на броя на хормоните). Тимозинът е необходим за узряването на Т-лимфоцитите. В организма има 2 резерва от левкоцити - съдов - натрупване по стените на кръвоносните съдове и костномозъчен резерв При патологични състояния левкоцитите се отделят от костния мозък (30-50 пъти повече).

Дихателна функция на кръвта.

Преносът на кислород и въглероден диоксид при нисшите животни може да се осъществи чрез проста дифузия; при многоклетъчните животни е необходима специална химикали, които транспортират газ и дихателни пигменти, осигуряват обратима връзка с кислорода при високо парциално налягане и освобождават при ниско парциално налягане. Характеристика на всички дихателни ензими е наличието на протеинова и пигментна част, която включва метален атом. Той е акцептор на кислород.

Респираторни пигменти

1. Хемоглобини - Fe+2
2. Хлорокруорини - Fe+2
3. Хемеритрини - Fe+2

Fe+2 - придава червен цвят на тези пигменти

1. хемоцианин Cu+2 - син цвят.

По отношение на свойствата си да добавя кислород, хемоглобинът има най-добри свойства. Има най-висок кислороден капацитет. За мъжете нормата е 130-180 g/l, за жените 115 - 165 g/l

Всяка молекула на хемоглобина се състои от пигментна и протеинова част. Има 4 субединици - 2 алфа и 2 бета протеинови вериги. Всяка верига представлява пигментна група. Алфа има 141 киселинни остатъка, бета - 146. Тези 4 субединици образуват кватернерната структура на хемоглобина. Естетичната част е представена от 4 пиролови пръстена, които са свързани помежду си чрез метилови мостове - С-Н. В центъра на структурата е железен (2+) атом. Координационното число на желязото е 6. Има възможност за 6 връзки. 4 - с азотни атоми, 1 - за свързване със съответната глобинова верига и един за добавяне на кислород или други вещества. 96% от молекулата е глобин. Хемът заема 4%, а желязото в хемоглобина 0,335%

Хемоглобинът може да има различни форми- А - 95-98% - при възрастен, хемоглобин F - фетален в плода (0,1-2%). Миоглобинът е в мускулите. Анормални хемоглобини C, E, I, J, S. Аминокиселинните остатъци в тях се променят. В хемоглобин S глутаминът на позиция 6 се променя на валин. Развива се сърповидноклетъчна анемия. Съдържащият се хемоглобин при възрастен при 100% е 167 g/l. Увеличава се при новородени поради повишеното съдържание на червени кръвни клетки и при жителите на планинските райони. Сутрин хемоглобинът е по-висок, отколкото вечер; намалява 2-3 часа след хранене и с патология (развива се анемия). В клиниката съдържанието на хемоглобин се определя с помощта на колориметричен метод

Стойка с 3 епруветки. Средната е експериментална епруветка и 2 стандартни епруветки, съдържащи разтвор на хематин на солна киселина. В експериментална епруветка определяме съдържанието на хемоглобин в кръвта; за това се вземат 200 mm3 в епруветката. Към него се добавят 20 mm3 кръв. Хемоглобинът преминава в разтвор. След 5 секунди се образува хематин хидрохлорид. Добавете дестилирана вода към епруветката, докато цветът съвпадне със стандартните разтвори. С помощта на скалата ще определим количеството хемоглобин в изследваното лице.

Цветов индекс (CP) - 0,7-1,1

CP = Hb g/l използване / Hb g/l N, разделено на Er/l използване / Er/l норма

Лимфогрануломатоза ( Лимфом на Ходжкин) - това е тумор заболяване на кръвоносната система, при които туморните клетки се образуват от зрели клетки на лимфоидна тъкан ( вероятно от В-лимфоцити). Началото на заболяването се характеризира със специфично увреждане на една група лимфни възли с постепенното разпространение на туморния процес в други органи ( далак, черен дроб и така нататък). В засегнатите лимфни възли се откриват туморни клетки на Hodgkin и Reed-Berezovsky-Sternberg, което е отличителна черта на това заболяване.


Протичането на заболяването е относително бавно, но без подходящо лечение се развива недостатъчност на много вътрешни органи, което води до смърт.

В структурата на всички човешки туморни заболявания лимфомът на Ходжкин заема около 1%. Честотата на това заболяване е 2 - 5 случая на 1 милион население годишно. Заболяването може да засегне хора от всички възрасти, но има два пика на заболеваемост – първият е между 20 и 30 години ( каква е характеристиката на лимфогрануломатозата), а вторият - на възраст над 50 години ( характерни за повечето тумори). Мъжете боледуват 1,5 - 2 пъти по-често от жените.

Интересни факти

• Клиничната картина на заболяването е описана за първи път през 1832 г. от Томас Ходжкин, на когото е кръстена.
• Увеличаване на субмандибуларните лимфни възли се наблюдава при 80% от абсолютно здрави хора. Дългосрочното увеличение на други групи лимфни възли може да е признак на лимфогрануломатоза.
• При правилният подходЛимфогрануломатозата може да бъде напълно излекувана ( ремисия може да се наблюдава в продължение на десетилетия).
• Японците и афро-американците развиват лимфогрануломатоза по-рядко от европейците.

Какво представляват левкоцитите?

Левкоцити, или бели кръвни клетки, е група кръвни клетки, които осигуряват защитната функция на тялото - имунитет.

Структура и функция на левкоцитите

Левкоцитите защитават тялото и от двата външни фактора ( бактерии, вируси, токсини), и от вътрешни повреди ( осигуряват противотуморен имунитет). Те, както всички кръвни клетки, имат клетъчна мембрана, съдържаща цитоплазма ( вътрешната среда на живата клетка), различни органели ( структурни компоненти) и биологично активни вещества. Отличителна черталевкоцитите е наличието на ядро ​​в тях, както и липсата на собствен цвят ( Левкоцитите могат да се видят под микроскоп само с помощта на специални багрила).

В зависимост от структурата и изпълняваната функция има:

• базофили;

Базофили
Големи левкоцити, участващи в развитието на алергични и възпалителни реакции. Те съдържат голямо количество биологично активни вещества ( серотонин, хистамин и др), които се освобождават в околните тъкани, когато клетките са унищожени. Това води до локална вазодилатация ( и някои други реакции), което улеснява достъпа на други левкоцити до мястото на възпалението.

Неутрофили
Те съставляват от 45 до 70% от всички кръвни левкоцити. Неутрофилите са способни да абсорбират малки чужди материали ( фрагменти от бактерии, гъбички). Абсорбираните частици се унищожават поради наличието в цитоплазмата на неутрофилите на специални вещества, които имат антибактериален ефект ( този процес се нарича фагоцитоза). След абсорбиране и унищожаване на чужди частици, неутрофилът обикновено умира, освобождавайки в околната тъкан голямо количество биологично активни вещества, които също имат антибактериална активност и подпомагат процеса на възпаление.

Обикновено по-голямата част от неутрофилите в периферната кръв са представени от зрели клетки, които имат сегментирано ядро ​​( сегментирани форми). Младите неутрофили се срещат в по-малък брой, които имат удължено ядро, състоящо се от един сегмент ( пръчковидни форми). Това разделение е важно при диагностицирането на различни инфекциозни процеси, при които има значително увеличение на абсолютното и процентно съдържание на млади форми на неутрофили.

Моноцити
Най-големите клетки в периферната кръв. Те се образуват в костния мозък ( основният хематопоетичен орган при човека) и циркулират в кръвта в продължение на 2-3 дни, след което преминават в тъканите на тялото, където се превръщат в други клетки, наречени макрофаги. Основната им функция е да абсорбират и унищожават чужди тела ( бактерии, гъбички, туморни клетки), както и собствените левкоцити, умрели на мястото на възпалението. Ако увреждащият агент не може да бъде унищожен, макрофагите се натрупват около него в големи количества, образувайки така наречената клетъчна стена, която предотвратява разпространението на патологичния процес в тялото.

Лимфоцити
Лимфоцитите представляват 25-40% от всички левкоцити в тялото, но само 2-5% от тях са в периферната кръв, а останалите са в тъканите на различни органи. Това са основните клетки на имунната система, които регулират активността на всички останали левкоцити, а също така са способни сами да изпълняват защитна функция.

В зависимост от функцията има:

• В лимфоцити.При контакт с чужд агент тези клетки започват да произвеждат специални антитела, което води до неговото унищожаване. Някои от В-лимфоцитите се превръщат в т. нар. клетки на паметта, които дълго време (в продължение на години) съхраняват информация за чуждо вещество и при повторното му попадане в тялото водят до бърз и силен имунен отговор.
• Т лимфоцити.Тези клетки са пряко включени в разпознаването и унищожаването на чужди и собствени туморни клетки ( Т клетки убийци). В допълнение, те регулират дейността на други клетки на имунната система, повишавайки ( Т помощни клетки) или отслабване ( Т-супресори) имунни реакции.
• NK клетки ( естествени убийци). Основната им функция е да унищожават туморните клетки на собственото си тяло, както и клетките, заразени с вируси.

По-голямата част от левкоцитите се намират в кръвта. Тези клетки се намират в по-малки количества в почти всички тъкани на тялото. Когато възникне патологичен процес ( инфекция в тялото, образуване на туморна клетка) определена част от левкоцитите веднага се унищожават и от тях се освобождават различни биологично активни вещества, чиято цел е да неутрализират увреждащия агент.

Увеличаването на концентрацията на тези вещества води до факта, че още повече левкоцити започват да текат от кръвта към лезията ( този процес се нарича хемотаксис). Те се включват и в процеса на неутрализиране на увреждащия агент, като тяхното разрушаване води до освобождаване на още повече биологично активни вещества. Резултатът от това може да бъде пълното унищожаване на агресивния фактор или неговата изолация, което ще предотврати по-нататъшното разпространение в тялото.

Къде се произвеждат левкоцитите?

Първите кръвни клетки започват да се появяват в ембриона в края на третата седмица от вътрематочното развитие. Те се образуват от специална ембрионална тъкан - мезенхим. По-късно, на определени етапи от развитието, хемопоетичната функция се изпълнява от различни органи.

Хематопоетичните органи са:

• черен дроб.Хемопоезата в този орган започва от 8-9 седмици от вътрематочното развитие. Черният дроб произвежда всички фетални кръвни клетки. След раждането на дете хемопоетичната функция на черния дроб се потиска, но в него остават „спящи“ огнища на хемопоеза, които могат да се активират отново при някои заболявания.
• далак.Започвайки от 11-12-та седмица на вътрематочно развитие, хематопоетичните клетки мигрират от черния дроб към далака, в резултат на което в него започват да се образуват всички видове кръвни клетки. След раждането на дете този процес е частично инхибиран и далакът се превръща в орган на имунната система, в който се извършва диференциация ( окончателно узряване) лимфоцити.
• Тимус ( тимус). Това е малък орган, разположен в горната част на гърдите. Образуването на тимуса настъпва в края на 4-та седмица от вътрематочното развитие и след 4-5 седмици в него мигрират хематопоетични клетки от черния дроб, които се диференцират в Т-лимфоцити. След пубертета се наблюдава постепенно намаляване на размера и функцията на тимусната жлеза ( възрастова инволюция), а до 40-50-годишна възраст повече от половината от тимуса се заменя с мастна тъкан.
• Лимфни възли.В ранните етапи на ембрионалното развитие хемопоетичните клетки мигрират от черния дроб към лимфните възли и се диференцират в Т-лимфоцити и В-лимфоцити. Единични лимфоцити в лимфните възли могат да бъдат открити още на 8-та седмица от развитието на плода, но масовата им пролиферация настъпва до 16-та седмица. След раждането на човек лимфните възли също изпълняват защитна функция, като са едни от първите защитни бариеритяло. Когато различни бактерии, вируси или туморни клетки навлизат в лимфните възли, те започват да засилват образуването на лимфоцити, насочени към неутрализиране на заплахата и предотвратяване на по-нататъшното й разпространение в тялото.
• Червен костен мозък.Костният мозък е специално вещество, разположено в кухините на костите ( таза, гръдната кост, ребрата и други). ДО четвърти месецПо време на вътрематочното развитие в него започват да се появяват огнища на хематопоеза, а след раждането на дете това е основното място на образуване на кръвни клетки.

Как се образуват левкоцитите?

Образуването на левкоцитите, подобно на други кръвни клетки, започва в ембрионалния период. Техните най-ранни предшественици са така наречените хемопоетични стволови клетки. Те се появяват по време на вътреутробното развитие и циркулират в човешкото тяло до края на живота му.

Стволовата клетка е доста голяма. Цитоплазмата му съдържа ядро, в което са разположени ДНК молекули ( дезоксирибонуклеинова киселина). ДНК се състои от много субединици - нуклеозиди, които могат да се комбинират помежду си в различни комбинации. Редът и последователността на взаимодействие на нуклеозидите в молекулите на ДНК определя как ще се развива клетката, каква структура ще има и какви функции ще изпълнява.

В допълнение към ядрото, стволовата клетка има редица други структури ( органоиди), които осигуряват поддържането на жизнените процеси и метаболизма. Наличието на всички тези компоненти позволява на стволовата клетка, ако е необходимо, да се трансформира ( диференцират) във всяка кръвна клетка. Процесът на диференциация протича в няколко последователни етапа, на всеки от които се наблюдават определени промени в клетките. Придобивайки специфични функции, те могат да променят структурата и формата си, да намалят размера си, да загубят ядрото и някои органели.

Стволовите клетки произвеждат:

• прогениторни клетки на миелопоезата;
• прекурсорни клетки на лимфопоезата.

Прогениторни клетки на миелопоезата
Тези клетки имат по-ограничена способност да се диференцират. Техният растеж и развитие се извършва в костния мозък и резултатът е освобождаването на предимно зрели клетъчни елементи в кръвния поток.

Прекурсорните клетки на миелопоезата произвеждат:

• Червени кръвни клетки -най-многобройните клетъчни елементи на кръвта, които пренасят кислород в тялото.
• Тромбоцити -малки тромбоцити на кръвта, които участват в спирането на кървенето, когато кръвоносните съдове са увредени.
• Някои видове левкоцити -базофили, еозинофили, неутрофили и моноцити.

Клетки предшественици на лимфопоезата
От тези клетки в костния мозък се образуват незрели Т-лимфоцити и В-лимфоцити, които чрез кръвния поток се транспортират до тимуса, далака и лимфните възли, където завършват процесите на тяхната диференциация.

Какво е лимфогрануломатоза?

В човешкото тяло постоянно възникват много мутации, които се основават на неправилното взаимодействие на нуклеозидите в ДНК молекулите. Така всяка минута се образуват хиляди потенциални туморни клетки. При нормални условия, когато се появят такива мутации, се задейства генетично програмиран механизъм за самоунищожение на клетката, който предотвратява нейния растеж и по-нататъшно възпроизвеждане. Второто ниво на защита е имунитетът на организма. Туморните клетки бързо се идентифицират и унищожават от клетките на имунната система, в резултат на което туморът не се развива.

Ако описаните механизми са нарушени или в резултат на други неидентифицирани причини, мутантната клетка не се унищожава. Този процес е в основата на лимфогрануломатозата, при която се образува туморна клетка, вероятно от мутирал В-лимфоцит ( Според някои изследователи туморът може да се образува от Т-лимфоцити). Тази клетка има способността да се дели неконтролируемо, което води до образуването на много нейни копия ( клонинги).

Основните туморни клетки при лимфогрануломатозата са клетките на Рийд-Березовски-Щернберг и клетките на Ходжкин, кръстени на учените, изследвали това заболяване. Първоначално туморният процес започва с появата на тези клетки в един от лимфните възли на тялото. Това предизвиква активиране на редица защитни реакции - много левкоцити мигрират към лимфните възли ( лимфоцити, неутрофили, еозинофили и макрофаги), чиято цел е да предотврати разпространението на туморните клетки в тялото и да ги унищожи. Резултатът от описаните процеси е образуването на клетъчен ствол около туморните клетки и образуването на плътни фиброзни ( белег) нишки, които растат в целия лимфен възел, образувайки така наречения гранулом. Поради развиващите се възпалителни реакции настъпва значително увеличение на размера на лимфните възли.

С напредването на заболяването туморните клонове могат да мигрират към други лимфни възли ( които се намират близо до почти всички тъкани и органи), както и в самите вътрешни органи, което ще доведе до развитие на описаните по-горе патологични реакции в тях. В крайна сметка нормална тъкан на лимфните възли ( или друг засегнат орган) се заменя с нарастващи грануломи, което води до нарушаване на неговата структура и функции.

Причини за лимфогрануломатоза

Причината за лимфома на Ходжкин, подобно на повечето туморни заболявания, не е установена досега.

Проведени са много проучвания за идентифициране на връзката между лимфогрануломатозата и експозицията на общи онкогени ( фактори, които повишават риска от развитие на всякакви туморни заболявания) - йонизиращо лъчение и различни химикали, но надеждни данни, потвърждаващи наличието на връзка между тях, не са получени.


Днес повечето изследователи са на мнение, че инфекциозните агенти, както и различни нарушения на имунната система на организма, играят важна роля в развитието на лимфогрануломатозата.

Фактори, които увеличават риска от развитие на лимфогрануломатоза са:

• вирусни заболявания;
• имунодефицитни състояния;
• генетично предразположение.

Вирусни заболявания

Вирусите са фрагменти от ДНК молекули, които проникват в клетките на тялото и се въвеждат в техния генетичен апарат, в резултат на което клетката започва да произвежда нови вирусни фрагменти. При разрушаването на засегнатата клетка новообразуваните вируси навлизат в междуклетъчното пространство и заразяват съседните клетки.

Единственият фактор, за който е доказано, че влияе върху развитието на лимфома на Ходжкин, е вирусът на Epstein-Barr, който принадлежи към семейството на херпесвирусите и причинява инфекциозна мононуклеоза. Вирусът засяга предимно В-лимфоцитите, което води до тяхното повишено делене и разрушаване. Вирусна ДНК се открива в ядрата на туморните клетки на Reed-Berezovsky-Sternberg при повече от половината пациенти с болест на Ходжкин, което потвърждава участието му в туморната дегенерация на лимфоцитите.

Имунодефицитни състояния

Научно доказано е, че хората със синдром на придобита имунна недостатъчност ( СПИН) са предразположени към поява на лимфогрануломатоза. На първо място, това се дължи на повишен риск от заразяване с различни инфекции, включително вируса на Epstein-Barr. В допълнение, човешкият имунодефицитен вирус ( причиняващ СПИН) развива и засяга Т-лимфоцитите, което води до намаляване на противотуморната защита на организма.

Рискът от развитие на лимфом на Ходжкин също е леко повишен при хора, които приемат лекарства, които потискат имунната система ( при лечение на туморни заболявания или трансплантация на органи).

Генетична предразположеност

Наличието на генетично предразположение към лимфогрануломатоза се доказва от по-честата поява на това заболяване при близнаци, ако единият от тях е болен. Досега обаче не е възможно да се идентифицират специфични гени, чието наличие предразполага към появата на лимфом на Ходжкин, така че този въпрос остава открит за науката.

Симптоми на лимфогрануломатоза

Клиничните прояви на това заболяване са много разнообразни. Заболяването протича дълго време без никакви симптоми и често се диагностицира в по-късните етапи на развитие.

Проявите на лимфогрануломатоза са:

• подути лимфни възли;
• симптоми, причинени от увреждане на вътрешните органи;
• системни прояви на заболяването.

Увеличени лимфни възли ( лимфаденопатия)

Първата и постоянна проява на лимфогрануломатоза е увеличение на една или няколко групи лимфни възли, настъпващо на фона на пълно благополучие. Обикновено първо се засягат субмандибуларните и цервикалните лимфни възли ( наблюдавани в повече от половината от случаите), но е възможно първично увреждане на аксиларните, ингвиналните или всяка друга група лимфни възли. Те се увеличават ( може да достигне гигантски размери), стават плътно еластични по консистенция, обикновено безболезнени, лесно се движат под кожата ( не е слят с околните тъкани).

Впоследствие процесът се разпространява отгоре надолу, засягайки лимфните възли на гръдния кош, корема, тазовите органи и долните крайници. Увреждането на периферните лимфни възли обикновено не е придружено от влошаване на благосъстоянието на пациента, докато техният размер не се увеличи толкова много, че започват да оказват натиск върху съседните тъкани и органи, което ще доведе до появата на съответните симптоми.

Най-честите прояви на увеличени лимфни възли с лимфогрануломатоза могат да бъдат:

• кашлицаПоявява се при компресиране на бронхите и възниква в резултат на дразнене на рецепторите за кашлица. Обикновено кашлицата е суха, болезнена и не се облекчава от конвенционалните антитусивни лекарства.
• диспнея.Чувството за липса на въздух може да възникне в резултат на компресия на самата белодробна тъкан или на трахеята и големите бронхи, което затруднява преминаването на въздуха в белите дробове и обратно. В зависимост от тежестта на компресията на дихателните пътища, задухът може да се появи по време на физическа активност с различна интензивност или дори в покой.
• Нарушение на преглъщането.Увеличените интраторакални лимфни възли могат да компресират лумена на хранопровода, предотвратявайки преминаването на храната през него. Отначало става трудно да се преглъщат твърди и груби храни и в крайна сметка ( със силно притискане на хранопровода) - и течна храна.
• оток.Венозната кръв от цялото тяло се събира в горната и долната празна вена ( съответно от горната и долната половина на тялото), които се вливат в сърцето. Когато кухата вена се притисне, венозното налягане се повишава във всички органи, от които кръвта се влива в нея. В резултат на това част от течността напуска съдовото легло и прониква в околната тъкан, образувайки оток. Притискането на горната празна вена може да се прояви като подуване на лицето, шията и ръцете. Притискането на долната празна вена се характеризира с подуване на краката и уголемяване на вътрешните органи ( черен дроб, далак) в резултат на нарушен отлив на кръв от тях.
• Лошо храносмилане.Притискането на определени области на червата води до по-продължително задържане на храната в него, което може да се прояви като подуване на корема, запек, редуващи се с диария ( диария). Освен това, когато съдовете, доставящи кръв към чревните стени, се компресират, може да се развие тяхната некроза ( тъканна смърт). Това ще доведе до остра чревна непроходимост, изискваща спешна хирургична намеса.
• Поражение нервна система. Доста рядко явление при лимфогрануломатоза. Причинява се главно от притискане на гръбначния мозък от увеличени лимфни възли, което може да доведе до нарушена чувствителност и двигателна активност в определени области на тялото ( по-често в краката, ръцете).
• Бъбречно увреждане.Също така доста рядък симптом на лимфом на Ходжкин, причинен от разширяване на лимфните възли на лумбалната област и компресия на бъбречната тъкан. Ако единият бъбрек е засегнат, може да няма клинични прояви, тъй като вторият ще функционира нормално. При изразена двустранна пролиферация на лимфни възли и двата органа могат да бъдат засегнати, което ще доведе до развитие на бъбречна недостатъчност.

Симптоми, дължащи се на увреждане на вътрешните органи

Като всяко туморно заболяване, лимфомът на Ходжкин е склонен към метастази, т.е. миграция на туморни клетки към всяка тъкан на тялото ( с развитието на описаните по-горе патологични реакции и образуването на грануломи).

Проявите на увреждане на вътрешните органи могат да бъдат:

• Уголемяване на черния дроб ( хепатомегалия). Увреждането на този орган се наблюдава при повече от половината пациенти. Развитието на патологични процеси в черния дроб води до увеличаването му по размер. Нарастващите грануломи постепенно изместват нормалните чернодробни клетки, което води до нарушаване на всички функции на органа.
• Увеличен далак ( спленомегалия). Този симптом се среща при приблизително 30% от пациентите с лимфогрануломатоза и е характерен за късните стадии на заболяването. Увеличеният далак има плътна консистенция, безболезнен е и обикновено не причинява неудобства на пациента.
• Нарушение на хематопоезата в костния мозък.Когато костните кухини са заселени с туморни клетки, може да настъпи постепенно изместване на нормалната тъкан на червения костен мозък, което ще доведе до нарушаване на неговата хемопоетична функция. Резултатът този процесможе да се развие апластична анемия, която се характеризира с намаляване на броя на всички клетъчни елементи на кръвта.
• Увреждане на скелетната система.В допълнение към нарушаването на хемопоетичната функция на костния мозък, туморните метастази могат да доведат до увреждане на самата костна тъкан. В резултат на това структурата и здравината на костите се нарушават, което може да се прояви като болка в засегнатата област и патологични фрактури ( възникващи при минимални натоварвания). Най-често се засягат телата на прешлените, гръдната кост, тазовите кости и по-рядко - ребрата, дългите тръбести кости на ръцете и краката.
• Увреждане на белия дроб.Наблюдава се в 10 - 15% от случаите и най-често се причинява от покълването на патологичен процес от увеличени лимфни възли. По правило това в началото не е придружено от никакви симптоми. В по-късните стадии на заболяването, с масивно увреждане на белодробната тъкан, могат да се появят задух, кашлица и други прояви на дихателна недостатъчност.
• Сърбеж по кожата.Този симптом се причинява от увеличаване на броя на левкоцитите във всички лимфни възли и други органи. Когато тези клетки се разрушат, от тях се освобождават много биологично активни вещества, някои от които ( хистамин) водят до усещане за парене и болка в определен участък от кожата. В по-късните стадии на заболяването сърбежът може да бъде причинен и от повишаване на концентрацията на билирубин в кръвта ( възниква, когато изтичането на жлъчка от черния дроб е нарушено).

Изброените симптоми са най-честите и важни от гледна точка на диагностика и лечение на лимфома на Ходжкин. Въпреки това, специфични грануломи при лимфогрануломатоза могат да се образуват в почти всеки човешки орган, нарушавайки неговата структура и функция, което може да се прояви в голямо разнообразие от симптоми.

Въз основа на изброените прояви ( а също и след обстоен преглед на пациента) има 4 стадия на заболяването, които се определят от броя на засегнатите лимфни възли или други вътрешни органи. Определянето на стадия на лимфогрануломатозата е изключително важно за правилното предписване на лечението и прогнозирането на резултатите от него.

В зависимост от степента на туморния процес се различават:

• Етап I.Характеризира се с увреждане на една група лимфни възли или един нелимфоиден орган ( черен дроб, бели дробове и др). На този етап клиничните прояви на заболяването почти винаги липсват, а увеличените лимфни възли могат да станат случайна находка по време на профилактичен преглед.
• Етап II.Засегнати са няколко групи лимфни възли над или под диафрагмата ( дихателен мускул, който отделя гръдния кош от коремните органи), а грануломи се откриват и в нелимфоидни органи. Клиничните прояви на заболяването се появяват по-често, отколкото в първия стадий.
• Етап III.Характеризира се с увеличаване на много групи лимфни възли от двете страни на диафрагмата, както и наличието на много грануломи в различни органи и тъкани. При по-голямата част от пациентите в стадий III са засегнати далакът, черният дроб и костният мозък.
• VI етап.Характеризира се с увреждане на един или повече вътрешни органи или тъкани с изразено нарушение на тяхната структура и функция. Увеличените лимфни възли на този етап се откриват в половината от случаите.

Системни прояви на заболяването

Лимфогрануломатозата, както всички туморни заболявания, води до нарушаване на адаптивните реакции и общо изтощение на тялото, което се характеризира с наличието на редица симптоми.

Системните прояви на лимфогрануломатозата могат да бъдат:

• Повишена телесна температура.Това е една от най-специфичните прояви на заболяването. Обикновено има вълнообразно повишаване на температурата до 38 - 40ºС, което е придружено от мускулна болка, втрисане ( усещане за студ и треперене) и може да продължи до няколко часа. Намаляването на температурата се случва доста бързо и винаги е придружено от обилно изпотяване. Обикновено пристъпите на треска се записват веднъж на няколко дни, но с напредването на заболяването интервалът между тях се скъсява.
• Слабост и повишена умора.Тези симптоми обикновено се появяват в етапи III - IV на заболяването. Появата им се причинява както директно от растежа, така и от развитието на туморни клетки ( които консумират голяма част от хранителните вещества от резервите на тялото) и активиране ( последвано от изтощение) защитните системи на организма, насочени към борба с тумора. Болните са летаргични, постоянно им се спи, не понасят добре всякаква физическа активност, често е нарушена концентрацията.
• Загуба на тегло. Намаляването на теглото на човек с повече от 10% от първоначалното телесно тегло за 6 месеца се счита за патология. Това състояние е характерно за крайните стадии на лимфогрануломатозата, когато тялото е изтощено и се развива недостатъчност на много вътрешни органи. Първо, подкожната мазнина изчезва в ръцете и краката, след това в корема, лицето и гърба. В терминалните стадии има намаление мускулна маса. Общата слабост се увеличава до пълна загуба на способността за самообслужване. Изчерпването на резервните системи на тялото и нарастващата функционална недостатъчност на вътрешните органи могат да доведат до смъртта на пациента.
• Чести инфекции.Поради нарушение на имунната система, както и в резултат на общо изчерпване на защитните резерви, човешкото тяло става беззащитно срещу много патогенни микроорганизми среда. Това състояние се влошава от употребата на химиотерапия и лъчетерапия ( които се използват при лечението на заболяването). При лимфогрануломатоза могат да се развият вирусни заболявания ( варицела, причинена от вируса на херпес зостер), гъбични ( кандидоза, криптококов менингит) и бактериални инфекции ( пневмония и други).

Диагностика на лимфогрануломатоза

Диагнозата на лимфома на Ходжкин е доста сложен процес, който е свързан с неспецифичността на повечето симптоми на заболяването. Това е причината за късното диагностициране и забавеното начало на лечението, което не винаги е ефективно в последните стадии на заболяването.

Диагностика и лечение на лимфогрануломатоза се извършва в болница в хематологичния отдел. В допълнение към задълбочено изследване на симптомите на заболяването, хематологът може да предпише редица допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, за да потвърди или отхвърли диагнозата.

При диагностицирането на лимфогрануломатоза се използват:

• инструментални методи на изследване;
• пункция на костен мозък;
• хистологично изследване на лимфни възли;
• имунофенотипизиране на лимфоцити.

Общ кръвен тест ( UAC)

Това изследване позволява сравнително бързо и точно да се определят промените в състава на периферната кръв, които могат да бъдат причинени както от самия туморен процес, така и от неговите усложнения. Анализира се клетъчният състав на кръвта на пациента, оценява се формата и размерът на всеки тип клетки, тяхната процент.

Важно е да се отбележи, че при лимфогрануломатоза не се наблюдават специфични промени в периферната кръв, за да се потвърди диагнозата на това заболяване, поради което OAC се предписва предимно за определяне на функционалното състояние на различни органи и системи на тялото.

Процедура за вземане на кръв
Биоматериалът се събира сутрин, на празен стомах. Преди да дарите кръв за анализ, трябва да се въздържате от тежки физическа активност, пушене и пиене на алкохол. Ако е възможно, трябва да се избягва интрамускулното приложение на каквито и да било лекарства.

За общ анализ може да се използва следното:

• капилярна кръв ( от пръста);
• венозна кръв.

Капилярната кръв се събира, както следва:

• Медицинска сестра със стерилни ръкавици почиства мястото на инжектиране два пъти с памучен тампон, напоен със 70% алкохолен разтвор ( за предотвратяване на инфекция).
• Специална игла за скарификатор пробива кожата на страничната повърхност на върха на пръста ( където капилярната мрежа е по-развита).
• Първата капка кръв се отстранява със сух памучен тампон.
• В завършил стъклена тръбасе събира необходимото количество кръв ( тръбата не трябва да докосва повърхността на раната).
• След вземане на кръв върху мястото на инжектиране се поставя чиста памучна топка, също напоена с алкохол ( за 2-3 минути).

Венозната кръв се събира, както следва:

• Пациентът сяда на стол и поставя ръката си на гърба му, така че лакътната става да е в най-изпънато положение.
• На 10 - 15 см над областта на лакътя се поставя гумена лента ( това спомага за напълването на вените с кръв и улеснява процедурата).
• Сестрата определя местоположението на вената, от която ще се вземе кръв.
• Мястото на инжектиране се третира два пъти с памучен тампон, напоен със 70% алкохолен разтвор.
• Спринцовка за еднократна употреба се използва за пробиване на кожата и вената сафена. Иглата трябва да бъде разположена под ъгъл от около 30º спрямо повърхността на кожата, върхът й трябва да е насочен към рамото ( този тип въвеждане на игла предотвратява образуването на кръвни съсиреци във вената след процедурата).
• След като иглата е във вената, медицинската сестра незабавно премахва турникета и бавно издърпва назад буталото на спринцовката, изтегляйки няколко милилитра венозна кръв ( тъмно черешов цвят).
• След вземането необходимо количествокръв, памучен тампон със спирт се притиска към кожата на мястото на инжектиране и иглата се отстранява.
• Пациентът е помолен да огъне ръката си в лакътя ( това помага да се спре кървенето възможно най-бързо) и седнете в коридора за 10 - 15 минути, тъй като след процедурата може да се появи световъртеж.

Кръвен тест в лабораторията
Няколко капки от получената кръв се прехвърлят върху предметно стъкло, оцветяват се със специални багрила и се изследват под микроскоп. Това ви позволява да определите формата и размера на клетките. Друга част от биоматериала се поставя в специален хематологичен анализатор ( Тези устройства се предлагат в повечето модерни лаборатории), което автоматично определя количественото и висококачествен съставизследвана кръв.

Микроскопското изследване на кръвта за лимфогрануломатоза не е много информативно. В изключително редки случаи е възможно да се открият туморни клетки в натривка от периферна кръв.

Промени в общ анализкръв при лимфогрануломатоза

Изследван индикатор	Какво значи	норма	Възможни промени при лимфогрануломатоза
Брой червени кръвни клетки (R.B.C.)	Намаляване на броя на червените кръвни клетки ( анемия) може да се наблюдава в етапи III-IV на заболяването в резултат на метастатични лезии на червения костен мозък. Друга причина за анемия може да бъде радиация и химиотерапия, използвани при лечението на лимфогрануломатоза.	мъже (М ) : 4,0 - 5,0 х 10 12 /л.	Нормално или намалено.
		жени(И): 3,5 - 4,7 х 10 12 / l.
Общото ниво на хемоглобина (HGB)	Хемоглобинът е специален протеиново-пигментен комплекс, който е част от червените кръвни клетки и осигурява транспорта на кислород в тялото. Намаляване на концентрацията на хемоглобина може да настъпи едновременно с намаляване на общия брой на червените кръвни клетки.	М: 130 - 170 g/l.	Нормално или намалено.
		И: 120 - 150 g/l.
Брой на ретикулоцитите ( RET)	Ретикулоцитите са млади форми на червени кръвни клетки, които се образуват в костния мозък по време на процеса на хемопоеза. Веднъж освободени в кръвта, те узряват напълно в рамките на 24 часа, превръщайки се в зрели червени кръвни клетки. Ако хемопоетичните процеси в костния мозък са нарушени, броят на тези клетки в кръвта може да намалее.	М: 0,24 - 1,7%.	Нормално или леко намалено.
		И: 0,12 - 2,05%.
Броят на тромбоцитите (PLT)	Тромбоцитите, подобно на други кръвни клетки, се образуват в червения костен мозък, така че в по-късните стадии на заболяването тяхната концентрация в кръвта също може да намалее.	180 - 320 х 109 /л.	Нормално или намалено.
Общ брой бели кръвни клетки (WBC)	Увеличаване на общия брой левкоцити може да се наблюдава още на II етап на заболяването. Въпреки това, този показател сам по себе си не е много информативен, така че оценката е подробна левкоцитна формула, който показва процентното съдържание на отделните видове левкоцити.	4,0 - 9,0 х 109 /л.	Повече от 4,0 x 10 9 /l.
Броят на базофилите (Б.А.)	Базофилите мигрират към туморните клетки и отделят биологично активни вещества, като по този начин подпомагат възпалителния процес.	0 - 1%.	Повече от 1%.
Броят на еозинофилите (EO)	Еозинофилите участват в унищожаването на раковите клетки, както и в процеса на почистване на тялото от различни токсини. При лимфогрануломатоза броят на еозинофилите се увеличава с напредване на заболяването, особено при наличие на системни прояви.	0,5 - 5%.	Повече от 5%.
Броят на неутрофилите (NEUT)	Самият туморен процес не води до неутрофилия ( увеличаване на броя на неутрофилите в кръвта). Концентрацията на тези клетки може да се увеличи в по-късните стадии на заболяването, когато защитните функции на организма са нарушени и възникват различни инфекции.	Сегментирани форми:	Увеличава се в III - IV стадий на заболяването. Често има увеличение на процента на лентовите форми ( изместване на левкоцитната формула наляво).
		Форми на бандата:
Брой на моноцитите (ПОН)	Моноцити ( превръщайки се в тъканни макрофаги) участват пряко в образуването на грануломи, така че тяхната концентрация в кръвта ще зависи от тежестта и разпространението на туморния процес в тялото.	3 - 11%.	Значително по-високо от нормалното.
Броят на лимфоцитите (LYM)	Лимфогрануломатозата се характеризира с намаляване общ бройлимфоцити в периферната кръв. Причините за това могат да бъдат: нарушение на хемопоезата в костния мозък ( в резултат на метастази на туморни клетки в него). повишено разрушаване на лимфоцити, поради факта, че защитните системи на тялото, насочени към унищожаване на туморни клетки, могат да унищожат и нормалните лимфоцити.	19 - 37%.	Значително намален, особено при дълъг ход на заболяването.
Скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ)	Скоростта на утаяване на еритроцитите е времето, необходимо на кръвта, поставена в епруветка, за да се раздели на два слоя - горния ( плазма) и по-ниско ( клетъчни елементи). При нормални условия външните повърхности на червените кръвни клетки носят отрицателни заряди, което ги кара да се отблъскват взаимно. При лимфогрануломатоза се повишава концентрацията на определени вещества в кръвта - така наречените протеини на острата фаза на възпалението ( фибриноген, С-реактивен протеин, имуноглобулини и др), което ускорява процеса на слепване и утаяване на червените кръвни клетки на дъното на епруветката.	М: 3 - 10 mm/час.	Повече от 15 mm/час.
		И: 5 - 15 mm/час.	Повече от 20 mm/час.

Общият кръвен тест също обикновено определя хематокрит ( показва съотношението на клетъчните елементи в общия кръвен обем) и цветен индекс ( характеризиращ насищането на червените кръвни клетки с хемоглобин). За лимфогрануломатозата тези показатели не са много информативни. Тяхното определяне се използва за диагностициране на съпътстващи заболявания и усложнения.

Биохимичен кръвен тест

Повечето заболявания водят до повишени концентрации на определени вещества в кръвта ( протеини, ензими и др). Определянето на нивото им помага при диагностицирането на самото заболяване, както и при оценката на състоянието на вътрешните органи и системи.

Най-информативните биохимични показатели за лимфогрануломатоза са:

• протеини на острата фаза на възпалението;
• чернодробни изследвания.

Протеини на острата фаза на възпалението
Първият признак на възпалителен процес в организма е появата на острофазови протеини в кръвта. Тези вещества се образуват в черния дроб, както и в моноцитите, неутрофилите и лимфоцитите. Те подобряват кръвообращението в областта на възпалението и насърчават активирането на левкоцитите, като по този начин повишават защитните свойства на тялото. В допълнение, тези протеини неутрализират различни токсични вещества, образувани при разпадането на клетките, и предотвратяват увреждането на здравите тъкани.

Протеини в острата фаза, открити при лимфогрануломатоза

При лимфогрануломатоза се развива възпаление във всички лимфни възли и други органи, в които мигрират туморни клетки. Концентрацията на протеини в острата фаза може да се увеличи десетки или дори стотици пъти, което показва тежестта на възпалителните процеси в организма и е неблагоприятен прогностичен знак.

Чернодробни изследвания
Този термин съчетава група тестове, които ви позволяват да оцените функционалните способности на черния дроб. Черният дроб произвежда повечето протеини, неутрализира различни токсични вещества и много други реакции, необходими за нормалното функциониране на тялото. Тежкото чернодробно увреждане е неблагоприятен прогностичен признак за лимфома на Ходжкин.

Чернодробни тестове за лимфогрануломатоза

Индикатор	Какво значи	норма	Промени при лимфогрануломатоза
Общо ниво на билирубин	Билирубинът е пигмент жълто, образуван от хемоглобина по време на разрушаването на червените кръвни клетки в далака. Първоначално се образува свободен или несвързан билирубин, който се транспортира до черния дроб, където се свързва с глюкуроновата киселина – образува се свързана фракция на билирубина. В тази форма той влиза в състава на жлъчката, която чрез специални жлъчни пътища навлиза в червата. Повишаването на общото ниво на билирубин може да бъде причинено както от повишено разрушаване на червените кръвни клетки, така и от патология на черния дроб или жлъчните пътища, поради което е необходимо да се определи всяка от неговите фракции отделно.	8,5 - 20,5 µmol/l.	Обикновено се увеличава в етапи III - IV на заболяването.
Фракция на несвързан билирубин	При лимфогрануломатоза повишаването на концентрацията на несвързан билирубин в кръвта показва наличието на туморни метастази в черния дроб. В този случай в органа се развиват много грануломи, които изместват нормалната чернодробна тъкан, което води до намаляване на нейния свързващ капацитет.	4,5 - 17,1 µmol/l.	Повече от 20 µmol/l.
Свързана фракция на билирубина	Нивото на тази фракция се повишава, когато има пречка за изтичане на жлъчката от черния дроб. В този случай билирубинът се свързва с глюкуроновата киселина, но е невъзможно да се отстрани от тялото, в резултат на което свързаният билирубин започва да навлиза в кръвта.	0,86 - 5,1 µmol/l.	Тя може да бъде няколко пъти по-висока от нормалната.
Ниво на аланин аминотрансфераза(AlAT)и аспартат аминотрансфераза(ASAT)	ALT и AST се съдържат в чернодробните клетки ( и някои други органи) и влизат в кръвта само когато бъдат унищожени. Развитието на възпалителни процеси и образуването на грануломи в черния дроб води до масивно разрушаване на органните клетки, което води до освобождаване на голямо количество от тези вещества в кръвта.	М: до 41 U/l.	Тя може да надвишава нормата няколко десетки пъти, което е признак на остър възпалителен процес в черния дроб.
		И: до 31 U/l.

Инструментални методи на изследване

Съвременни технологииви позволяват да визуализирате увеличени лимфни възли, вътрешни органи и тъкани, да оцените степента на туморния процес, което играе важна роля при предписването на лечение.

• обикновена радиография;
• ултразвуково изследване;
• ендоскопски изследвания.

Обзорна рентгенография
Това е най-простият метод за откриване на увеличени лимфни възли в гърдите и корема, както и уголемяване или притискане на вътрешни органи.

Същността на метода е следната: от едната страна на пациента има рентгенова тръба, която е източник на рентгенови лъчи. Тези лъчи, преминавайки през човешкото тяло, се абсорбират частично от тъканите и органите, в резултат на което върху специален филм се образува сенчесто изображение на всички структури, през които са преминали.

Костната тъкан има максимална степен на абсорбция на радиация, въздухът има минимална. Увеличените лимфни възли на рентгенова снимка се идентифицират като области на потъмняване неправилна формаи различни размери. Те могат да компресират и изместват различни органи ( хранопровод, трахея, бели дробове и други), което ще се види на рентгеновата снимка.

Компютърна томография ( CT)
Този метод се основава на рентгеново лъчение, както и модерен компютърни технологии. Същността на КТ е следната: пациентът ляга върху специална прибираща се маса на компютърен томограф и се поставя вътре в устройството. Рентгенова тръба и специален рентгенов приемник започват да се въртят около нея, което води до множество снимки на изследваната област от различни ъгли.

След компютърна обработка на получената информация, лекарят получава подробни послойни изображения на изследваната област, на които ясно се виждат размерите на всяка група лимфни възли, формата и размерите на вътрешните органи.

Ултразвуково изследване ( Ултразвук)
Този методвъз основа на способността на телесните тъкани да отразяват частично звукови вълни. Същността на метода е следната: върху повърхността на тялото се прилага специален сензор на апарата, съдържащ специални кристали, способен да се трансформира електрически импулсив звукови вълни и, обратно, преобразувайте звуковите вълни в електричество.

Първоначално това устройство излъчва част от звуковите вълни, които се разпространяват в областта на изследваното тяло. Тъканите на тялото имат различни способности да отразяват звука, което води до звукови вълни с различна честота и интензитет, връщащи се към трансдюсера. Получената информация се обработва от компютър и на монитора на устройството се появява изображение на органи и структури, разположени в изследваната област.

В случай на лимфогрануломатоза, ултразвукът ви позволява да изследвате размера и формата на лимфните възли, да оцените техния състав и плътност. В допълнение, този метод позволява да се изследват вътрешните органи ( черен дроб, далак), определят наличието или отсъствието на метастази, техния брой.

Основното предимство на ултразвука е скоростта и безопасността на използване. Съвременните устройства са толкова компактни и лесни за използване, че изследването може да се извърши направо в кабинета на лекаря. Самата процедура отнема не повече от 10 - 20 минути, след което можете веднага да анализирате резултатите.

Ендоскопски методи
Тази група включва редица изследвания, чийто принцип е да ръководи ендоскопа ( дълга гъвкава тръба с видеокамера в края) в различни органи и кухини. Този метод ви позволява визуално да оцените степента на пролиферация на определени групи лимфни възли и тежестта на компресията на вътрешните органи.

При диагностицирането на лимфогрануломатоза се използва следното:

• Бронхоскопия -въвеждане на ендоскоп през устата и изследване на трахеята, големи и средни бронхи.
• Фиброгастродуоденоскопия ( FGDS) - въвеждане на дълъг ендоскоп през устата и преглед вътрешна повърхностхранопровода, стомаха и дванадесетопръстника.
• Колоноскопия -въвеждане на ендоскоп през ануса и изследване на стените на дебелото черво отвътре.
• Лапароскопия -въвеждане на ендоскоп през пробиви в предната коремна стена и изследване на вътрешните органи и лимфните възли на корема.

Ако е необходимо, по време на ендоскопско изследване може да се извърши биопсия, тоест интравитално отстраняване на част от увеличените лимфни възли или вътрешен орган, последвано от изследване на материала в лабораторията.

Пункция на костен мозък ( стернална пункция)

Това изследване включва вземане на част от хематопоетичната тъкан от костния мозък и изследването й под микроскоп. Целта на изследването е да се открият туморни клетки на Reed-Berezovsky-Sternberg в получения материал, както и да се оцени хемопоетичната функция на костния мозък.

Материалът се събира при стерилни условия. Пункцията се извършва със специална игла, която има ограничителен щит, който не позволява на иглата да се вкара твърде дълбоко и да увреди вътрешните органи. Място на предвидената пункция ( обикновено горната трета на гръдната кост) с цел дезинфекция се третира двукратно със 70% спирт и йоден разтвор. След това кожата и надкостницата се пробиват на дълбочина 1 - 1,5 cm. След като се увери, че иглата е в костната кухина, лекарят започва бавно да издърпва буталото на спринцовката, събирайки 2 - 4 ml костен мозък.

След процедурата мястото на пункцията се покрива със стерилна марля, напоена с йоден разтвор и се залепва с лейкопласт. Полученият материал се изпраща в лабораторията, където се изследва под микроскоп.

Трябва да се отбележи, че това проучванеинформативен само в 10% от случаите, когато туморът метастазира в костта, от която е взето веществото на костния мозък. В други случаи резултатът ще бъде отрицателен.

Хистологично изследване на лимфни възли

Е най прецизен метод, което позволява потвърждаване на диагнозата лимфогрануломатоза в почти 100% от случаите. Същността на метода е прижизнено отстраняване на един или повече лимфни възли и тяхното микроскопско изследване.

Биопсия на лимфен възел
Сборник с материали ( биопсия) се извършва в стерилна операционна зала, обикновено под местна или обща анестезия.

В зависимост от техниката за получаване на материала има:

• Иглена биопсия.Със специална куха игла се пробива конгломерат от лимфни възли, като в иглата влиза определен брой клетки.
• Аспирационна биопсия.Тънка игла се вкарва в лимфния възел. В противоположния му край се създава вакуум ( със специално устройство или обикновена спринцовка). Иглата започва постепенно да се изтегля и тъканта на лимфния възел отива в спринцовката.
• Инцизионна биопсия.Хирургично се отстраняват група лимфни възли.
• Биопсия по време на ендоскопия.

Хистологично изследване на материала
От получения материал се приготвят ултратънки срезове, които се оцветяват със специални багрила и се изследват под микроскоп. Доказателство за лимфогрануломатоза е откриването на големи многоядрени клетки на Рийд-Березовски-Щернберг и техните млади предшественици - клетки на Ходжкин, както и нарушение на структурата на лимфния възел и наличието в него на специфични грануломи, които са клъстер голям бройлевкоцити около туморните клетки.

В зависимост от хистологичната структура на засегнатите лимфни възли има 4 вида лимфом на Ходжкин:

• Класически ( лимфохистиоцитен) опция -характеризиращ се с преобладаване на лимфоцити в лимфните възли.
• Нодуларна склероза -характеризиращ се с образуването на нишки от съединителна тъкан, които проникват в лимфния възел и нарушават неговата структура.
• Смесена клетъчна версия -характеризиращ се с наличието на всички видове левкоцити, огнища на фиброза и некроза ( локална некроза на тъканта на лимфните възли).
• Лимфоидно изчерпване -характеризиращ се с пълно заместване на лимфните възли с фиброзна тъкан, наличието на голям брой туморни клетки, както и намаляване или пълно отсъствие на нормални лимфоцити.

Определянето на хистологичния вариант е важно за предписване на адекватно лечение и прогнозиране на по-нататъшния ход на заболяването.

Имунофенотипизиране на лимфоцити

Това е модерен метод за изследване с висока точност, който ви позволява да идентифицирате и „разпознавате“ различни видове лимфоцити в кръвта, в костен мозък или пункция на лимфен възел.

Всички клетки на тялото имат на повърхността си набор от определени вещества, наречени антигени. За всеки тип клетка ( включително и за тумори) се характеризира със строго определен набор от антигени, чието определяне позволява да се прецени наличието на тези клетки в изследвания материал.

Маркерите на лимфогрануломатозата са антигените CD15 и CD30, които се появяват само на повърхността на туморните клетки. Тяхната идентификация се извършва по следния начин: към изследвания материал се добавя набор от специални антитела, които могат да взаимодействат само с туморни антигени. При наличие на туморни клетки ( и съответните антигени на тяхната повърхност) ще настъпи образуването на силен комплекс антиген-антитяло.

Антителата се маркират предварително със специално вещество, което позволява впоследствие да се разграничат белязаните клетки от небелязаните. На втория етап от изследването се използва методът на поточната цитометрия. Изследваният материал се поставя в специален апарат, който изследва всяка клетка за наличие или отсъствие на специфичен етикет. Съвременните поточни цитометри могат да изследват хиляди клетки в секунда, което позволява получаването на точни резултати за сравнително кратко време.

Лечение на лимфогрануломатоза

Лечението на това заболяване трябва да се извършва от опитни хематолози в хематологичния отдел на болницата. Днес лимфомът на Ходжкин се счита за лечимо заболяване. С навременна диагноза и адекватно лечение може да се постигне пълна ремисия.

При лечението на лимфогрануломатоза се използва следното:

• радиотерапия;
• лечение с лекарства ( химиотерапия);
• хирургично лечение.

Лъчетерапия

Лъчевата терапия при лечението на лимфогрануломатоза започва да се използва през 1902 г. Този метод не е загубил своята ефективност и до днес.

Същността на лъчетерапията е локалното излагане на йонизиращо лъчение ( гама лъчи) към огнището на засегнатите лимфни възли или други тъкани, в които има туморни клетки и специфични грануломи. Радиационното лъчение, преминавайки през живите клетки на тялото, причинява увреждане на нивото на генетичния апарат ( води до множество ДНК мутации, несъвместими с по-нататъшното съществуване и възпроизводство на клетката). Туморните клетки на Рийд-Березовски-Щернберг и клетките на Ходжкин са изключително чувствителни към този вид терапия, което води до бързата им смърт.

Знае се много различни опциилъчетерапия при лимфогрануломатоза, но днес най-разпространеният метод е радикалното облъчване на мантията, използвано за етапи I - II на заболяването. Същността му се състои в едновременното облъчване на субмандибуларните, всички шийни и аксиларни лимфни възли, увеличени лимфни възли на гръдния кош, както и съседни области и органи, в които могат да мигрират туморни клетки.

Целият цикъл на лечение продължава 4-5 седмици. Общата доза радиация е 36 Грея ( Грей - единица за измерване на погълнатата доза йонизиращо лъчение). Обикновено се провеждат 20 сесии, при всяка от които пациентът получава доза от 180 сантиграя ( cGr). При големи обеми лимфни възли общата доза може да се увеличи до 44 Грей.

В стадий III и IV на лимфогрануломатоза, когато туморните клетки са разпространени в цялото тяло, използването само на лъчетерапия е непрактично и неефективно. В този случай се извършва комбинация от лъчева и лекарствена терапия.

Медикаментозно лечение

Целта на химиотерапията при лимфогрануломатоза е да спре деленето и да унищожи всички туморни клетки в тялото. Този метод се използва успешно за всяка форма на заболяването ( в комбинация с лъчетерапия).

Към днешна дата са разработени няколко ефективни схемилекарствено лечение на лимфогрануломатоза, което използва различни комбинации от противотуморни лекарства. Средно курсът на лечение продължава 14 - 30 дни, през които всеки лекарствен продуктпредписани в определено време и в определена доза.

Схеми на химиотерапия за лимфом на Ходжкин

СхемаABVD (съкращение, съставено от първите букви на използваните лекарства)
Име на лекарството	Механизъм на терапевтично действие	Начин на употреба и дози
Адриамицин	Антибактериално лекарство с антитуморен ефект. Механизмът на действие е свързване с туморна ДНК ( както и нормално) клетки и спиране на синтеза на нуклеинови киселини, което прави процеса на клетъчно делене невъзможен. В допълнение, това лекарство води до образуването на свободни кислородни радикали, които разрушават клетъчната мембрана и всички органели, което води до клетъчна смърт.	Интравенозно, на 1 и 15 ден от курса на лечение, в доза от 25 милиграма на ден квадратен метърповърхността на човешкото тяло ( mg/m2).
Блеомицин	Антитуморният ефект на това лекарство се дължи на увреждащия му ефект на ниво генетичен апарат. Това води до разрушаване на ДНК, което прави невъзможно по-нататъшното делене на туморните клетки.	Интравенозно, на 1 и 15 ден от курса, в доза 10 mg/m2.
Винбластин	Това лекарство причинява разрушаването на специален протеин, наречен тубулин, който е необходим за поддържане на формата на клетката и нейното нормално функциониране. При липса на тубулин нормалното делене на клетките е невъзможно.	Интравенозно, на 1 и 15 ден от курса, в доза 6 mg/m2.
Дакарбазин	Цитостатично лекарство, което блокира синтеза на нуклеинови киселини в клетъчното ядро, спирайки процесите на клетъчно делене.	Интравенозно, на 1 и 15 ден от курса, в доза 375 mg/m2.
СхемаBEACOPP
Блеомицин		Интравенозно, на 8-ия ден от курса, в доза от 10 mg / m2.
Етопозид	Блокира процесите на клетъчно делене чрез разрушаване на ДНК в клетъчното ядро.	Интравенозно, от 1-ви до 3-ти ден от курса, в доза 200 mg/m2.
Адрибластин (адриамицин)	Механизмът на действие е описан по-горе.	Интравенозно, на ден 1 от курса, в доза 25 mg/m2.
Циклофосфамид	Цитостатично лекарство, което действа предимно върху туморните клетки. Нарушава синтеза на нуклеинови киселини, блокира образуването на протеини и деленето на клетките.	Интравенозно, на ден 1 от курса, в доза 650 mg/m2.
Винкристин	Антитуморният ефект на това лекарство се дължи на: разрушаване на тубулин протеин; нарушаване на образуването на ДНК и протеини в клетката ( във високи дози).	Интравенозно, на 8-ия ден от курса, в доза от 1,5 - 2 mg / m2.
Прокарбазин	Това лекарство се натрупва предимно в туморните клетки, окислява се и се превръща в токсични вещества - пероксидни радикали, които разрушават клетъчната мембрана и органелите.	Перорално, под формата на таблетки, от 1 до 7 дни от курса. Приемайте веднъж дневно в доза 100 mg/m2.
Преднизолон	Хормонално лекарство, който потиска активността на имунната система на организма и също така има противовъзпалителен ефект. При лимфогрануломатоза се предписва за намаляване на възпалението в засегнатите органи, което води до елиминиране на системните прояви на заболяването.	Орално, под формата на таблетки, от 1 до 14 ден от курса. Приемайте 1 път на ден в доза 40 mg/m2.

В етапи I и II на лимфогрануломатоза, при липса на системни прояви на заболяването, обикновено се използват 2 курса на ABVD в комбинация с лъчетерапия. При разпространен туморен процес ( което съответства на етапи III - IV) Провеждат се 8 курса химиотерапия ( по една от схемите). Това обикновено води до значително намаляване на размера на лимфните възли, които след това се подлагат на лъчетерапия.

Правилното прилагане на описаното по-горе лечение води до стабилна ремисия при повечето пациенти с лимфом на Ходжкин.

Признаците за ефективност на лечението са:

• намаляване и изчезване на системните прояви на заболяването;
• намаляване на лимфните възли ( потвърдено клинично и чрез КТ);
• нормализиране на нарушените функции на дихателната, храносмилателната и други системи на тялото;
• липса на туморни клетки при няколко последователни хистологични изследвания на засегнатите лимфни възли.

Доста рядко има форми на лимфогрануломатоза, които са устойчиви на всички стандартни схеми на лечение. В този случай ( а също и при рецидив на заболяването) се предписва така наречената „спасителна химиотерапия“.

„Спасителна химиотерапия“ при лимфогрануломатоза ( схема DHAP)

Име на лекарството	Механизъм на терапевтично действие	Начин на употреба и дози
Цисплатин	Противотуморно лекарство, което се интегрира в структурата на клетъчната ДНК и я променя, което води до дългосрочно инхибиране на образуването на нуклеинови киселини и клетъчна смърт.	Интравенозно, капково, за 24 часа. Предписва се на първия ден от курса в доза от 100 mg / m2.
Цитарабин	Лекарството е включено в структурата на нуклеиновите киселини, нарушавайки процеса на тяхното образуване.	Интравенозно, капково, в продължение на 3 часа. Предписва се два пъти в първия ден от курса, с интервал от 12 часа, в доза от 2 g / m2 ( обща дневна доза - 4 g/m2).
Дексаметазон	Механизмът на действие е същият като този на преднизолон ( описано по-горе).	Интравенозно, от 1-ви до 4-ти ден от курса, в доза 40 mg/m2.

Дори след това лечениеима голяма вероятност от рецидив и по-нататъшно прогресиране на заболяването с най-неблагоприятните последици. В тази връзка се препоръчва радикална химиотерапия с възможно най-високи дози противотуморни лекарства. Целта на това лечение е да унищожи туморните клетки, които са резистентни към конвенционалните дози лекарства.

Неизбежно страничен ефектРадикалната химиотерапия включва смъртта на всички хематопоетични клетки в тялото, така че задължителният краен етап на такова лечение е трансплантацията на донорски костен мозък.

Хирургично лечение

Хирургично лечение на лимфогрануломатоза се предписва в много редки случаи, когато химиотерапията и лъчетерапията са неефективни. По-често такова лечение има палиативен характер ( провежда се за подобряване на общото състояние на пациента, но не лекува основното заболяване).

Огромни конгломерати от лимфни възли, които притискат и нарушават функционирането на съседни органи, могат да бъдат отстранени хирургично. Увеличеният далак също може да бъде отстранен ( спленектомия) и други вътрешни органи, промените в които са станали необратими и представляват непосредствена заплаха за живота на пациента.

Прогноза за лимфогрануломатоза

Лимфогрануломатозата е едно от туморните заболявания, които могат да бъдат напълно излекувани. Ако диагнозата се постави навреме и се предпише адекватно и навременно лечение, прогнозата е благоприятна - повече от 80% от пациентите се възстановяват.

Прогнозата за лимфогрануломатоза се определя от:

• Стадий на заболяването.Когато се постави диагноза на етапи I - II и се проведе комплексно лечение ( химиотерапия + лъчетерапия) пълна ремисия настъпва в повече от 90% от случаите. Ако лечението започне на етапи III - IV, прогнозата е по-малко благоприятна - ремисия може да се постигне при 80% от пациентите.
• Хистологичен вариант на заболяването.При лимфохистиоцитния вариант и при нодуларна склероза структурата на лимфните възли е нарушена, но е възможно тяхното пълно или частично възстановяване. При смесеноклетъчния вариант и особено при лимфоидно изчерпване настъпват необратими промени в засегнатите лимфни възли и броят на нормалните лимфоцити в тялото намалява, което е неблагоприятен прогностичен знак.
• Увреждане на вътрешните органи и системи.При наличие на метастази във вътрешните органи може да се наблюдава нарушение на тяхната структура и функция, което често е необратимо.
• Наличието на рецидиви.След радикална химиотерапия 10-30% от пациентите изпитват обостряне на заболяването в продължение на няколко месеца или години, което е неблагоприятен прогностичен признак.
• Ефективността на лечението.В приблизително 2 - 5% от случаите има форми, които са резистентни на всички видове терапия.

а) левкоцитите са способни да произвеждат специални вещества – левкини,които причиняват смъртта на микроорганизми;

б) образуват се някои левкоцити (базофили и еозинофили). антитоксини– вещества с детоксикиращи свойства;

в) левкоцитите са способни да произвеждат антитела, които могат да издържат

време за персистиране в тялото, така че повтарящото се човешко заболяване става невъзможно;

г) левкоцитите (базофили, еозинофили) са свързани с процесите на кръвосъсирване и фибринолиза.

2. Левкоцитите стимулират регенеративната(възстановителните) процеси в организма ускоряват заздравяването на рани.

3. Левкоцитите (моноцитите) участват активно в процесите на разрушаванеумиращи клетки и тъкани на тялото поради фагоцитоза.

4. Левкоцитите изпълняват ензимна функция, т.к съдържа различни ензиминеобходими за процеса на вътреклетъчно храносмилане.

Тромбоцити

Тромбоцити или кръвни плочици- Това са плоски клетки с неправилна кръгла форма с диаметър 2 - 5 микрона. Човешките тромбоцити нямат ядра.

Процент на тромбоцитите:(180 - 320) X 10 9 /l.

Тромбоцитоза –повишаване на съдържанието на тромбоцити в периферната кръв.

Тромбоцитопения –намаляване на съдържанието на тромбоцити в периферните кръв.

Свойства на тромбоцитите

Тромбоцитите са способни на фагоцитоза и движение поради образуването на псевдоподи (псевдоподии).

Физиологичните свойства на тромбоцитите включват:

а) адхезия(адхезия) - способността за прилепване към чужда повърхност, по-специално към увредената повърхност на стената на съда;

b ) агрегиране(струпване) - способността да се държим заедно.

3. Тромбоцитите се разрушават много лесно.

4. Тромбоцитите са способни да абсорбират и освобождават някои биологично активни вещества: серотонин, адреналин, норепинефрин.

Всички изброени характеристики на тромбоцитите определят тяхното участие в спирането на кървенето.

Функции на тромбоцитите

Вземете активно участие в процеса съсирването на кръвтаИ фибринолиза(разтваряне на кръвен съсирек).

В плочите се намират биологично активни съединения, благодарение на които те участват в спирането на кървенето (хемостазата).

Изпълнение защитна функцияпоради слепване (аглутинация) на бактерии и фагоцитоза.

Способен развиват сенякои ензими,необходими не само за нормалното функциониране на плочите, но и за процеса на спиране на кървенето.

промяна пропускливост на капилярната стена.

Хемопоеза и нейната регулация

Хематопоеза (хематопоеза) –сложен процес на образуване, развитие и узряване на кръвни клетки. Хематопоезата се извършва в специални хемопоетични органи.

Има два периода на хематопоеза:

Ембрионален– хематопоезата възниква по време на вътреутробното развитие

след раждане –хематопоезата се появява след раждането на дете.

Според съвременните представи единствената клетка-майка на хематопоезата е клетката-прекурсор (стволова клетка),от които чрез серия от междинни етапи се образуват еритроцити, левкоцити, лимфоцити и тромбоцити.

Червените кръвни клетки се образуват интраваскуларно (вътре в съда) в червените синусикостен мозък.

Процесът на образуване на червени кръвни клетки се нарича еритропоеза.

По броя се съди за интензивността на еритропоезата ретикулоцити- прекурсори на еритроцитите. Обикновено техният брой е 1 – 2%.

Зрелите червени кръвни клетки циркулират в кръвта в продължение на 100-120 дни.

Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва в черния дроб, далака и червения костен мозък чрез клетките на мононуклеарната фагоцитна система.

Левкоцитите се образуват в червения костен мозък екстраваскуларно (извън съда) от една стволова клетка.В този случай гранулоцитите и моноцитите узряват в червения костен мозък, а лимфоцитите - в тимусната жлеза, лимфните възли, сливиците, аденоидите, лимфните образувания на стомашно-чревния тракт и далака. Зрелите левкоцити влизат в системното кръвообращение поради активността на техните ензими и амебоидната подвижност.

Процесът на образуване на левкоцити се нарича левкопоеза.

Продължителността на живота на левкоцитите е до 15-20 дни (някои живеят часове, дни, седмици, други - през целия живот на човека).

Левкоцитите се разрушават в лигавицата на храносмилателния тракт, както и в ретикуларната тъкан.

Тромбоцитите се образуват в червения костен мозък от гигантски мегакариоцитни клетки. Развиват се извън съда.Проникването на тромбоцитите в съдовото легло се осигурява от амебоидната подвижност и активността на техните протеолитични ензими.

Процесът на образуване на тромбоцити се нарича тромбоцитопоеза.

Продължителността на живота на тромбоцитите е от 5 до 11 дни.

Тромбоцитите в далака и белите дробове се разрушават.

Образуването на кръвни клетки се извършва под контрола на хуморалните и нервните регулаторни механизми.

Хуморалните компоненти на регулацията на хематопоезата от своя страна могат да бъдат разделени на две групи: екзогенни и ендогенни фактори.

ДО екзогенни факторивключват биологично активни вещества - витамини от група В, витамин С, фолиева киселина, както и микроелементи: желязо, кобалт, мед, манган. Тези вещества, влияещи върху ензимните процеси в хемопоетичните органи, насърчават узряването и диференциацията на формираните елементи, синтеза на техните структурни (съставни) части.

ДО ендогенни факторирегулацията на хемопоезата включва: фактор на Касъл, хематопоетини, еритропоетини, тромбоцитопоетини, левкопоетини, някои хормони на ендокринните жлези. Факторът на замъкасложно съединение, в което се разграничават така наречените външни и вътрешни фактори. Външен фактор – витамин B 12; вътрешно - протеиново вещество (гастромукопротеин), което се произвежда от клетките на фундуса на стомаха. Вътрешният фактор предпазва витамин B 12 от разрушаване от стомашния сок и насърчава усвояването му от червата. Castle факторът стимулира еритропоезата. Еритропоетини– продуктите на разпадане на формените елементи (левкоцити, тромбоцити, еритроцити) имат изразен стимулиращ ефект върху образуването на формените елементи на кръвта.

Левкопоезата е процесът на образуване на левкоцити, последователност от клетъчни трансформации, които се случват в хемопоетичните органи, обикновено се срещат в хемопоетичната тъкан на костния мозък. Има миелопоеза - узряване на гранулоцити и моноцити, и лимфопоеза - процес на образуване на лимфоцити.

левкопоезата започва в костния мозък от стволова клетка (клас I), която е способна на неограничено самоподдържане и може да доведе до процеса на узряване на всяка периферна кръвна клетка (плурипотентна клетка). Под въздействието на хемопоетични растежни фактори (колониестимулиращи фактори, интерлевкин-3, -6, -7, гранулоцитно-макрофагов колониостимулиращ фактор), деленето на стволови клетки може да доведе до образуването на частично детерминирани прекурсорни клетки на миелопоезата (CFU- GEMM) или лимфопоеза (клас II).

Клетките от клас II образуват унипотентни прекурсорни клетки, или клетки, образуващи колонии (клас III), които се диференцират в строго определена посока: гранулоцитопоеза (CFU-Gn, CFU-Ba, CFU-Eo), моноцитопоеза (CFU-M), B- лимфопоеза (CFU-B), Т-лимфопоеза (CFU-T). Клетките от клас I, II и III са морфологично недиференцирани; те изглеждат като малки тъмни лимфоцити с голямо, интензивно оцветено плътно ядро ​​с тесен ръб от базофилна цитоплазма. Всяка клетка, образуваща колония, се диференцира в зрял левкоцит през определен брой етапи, които варират при различните видове левкоцити. Клетките от клас III се превръщат в бласти (клас IV). Миелобластите имат голямо кръгло ядро ​​с деликатна мрежеста хроматинова структура, както и 2-5 нуклеоли, тесен ръб на цитоплазмата, който не съдържа гранули. Лимфобластите, за разлика от миелобластите, имат ясна перинуклеарна зона, по-груба хроматинова структура и 1-2 нуклеоли.Клетките от клас V (съзряване) преминават през различен брой етапи. По време на узряването на гранулоцитите (неутрофили, еозинофили и базофили) тяхното ядро ​​става по-плътно и се подлага на сегментация. В цитоплазмата, когато се оцветява по Райт, се появяват специфични неутро-, еозино- или базофилни гранули. колониостимулиращи фактори (CSF) и хематопоетични фактори. CSF са гликопротеини по природа.Всички те поддържат съзряването и диференциацията на различни хематопоетични колонии, започвайки с плурипотентна или хематопоетична стволова клетка. Това е т.нар фактор на стволови клетки (или), протеин стил фактор (SCF или SF),гранулоцит-макрофаг (GM-CSFгранулоцитен G-CSF () И)макрофаг, M-CSF, колониостимулиращ фактореритропоетин

тромбопоетини други. Всички колонии-стимулиращи фактори (CSF) се произвеждат от стромални елементи на костния мозък, фибробласти, ендотелни клетки, макрофаги и някои видове Т-лимфоцити. Предполага се, че физиологичното ниво на тези съединения в костния мозък се постига в резултат на действието на слаби активиращи импулси, произтичащи от контактното взаимодействие на стромалните клетки.Въпреки това, повишено образуване на CSF може да възникне и по време на имунен отговор, който възниква под въздействието на различни антигени. По-долу е дадено кратко описание за тях.

SCF – хематопоетичен и тъканен растежен фактор или стилов фактор(SF), служещ като лиганд за онкогена C-Kit и продуциран от голямо разнообразие от клетки - строма на костен мозък, фибробласти, епителни клетки и съдов ендотел. Има разтворим и мембранно свързан SCF. Въздействието на фактора стил е изключително разнообразно. Това съединение насърчава пролиферацията и диференциацията на pSCCs, както и прекурсорни клетки от различни хемопоетични линии. Разкрит е синергизъм в действието на SCF и IL-11 върху стволови клетки, както и с IL-2 върху лимфоцити, наречени естествени клетки убийци или NK лимфоцити. Смята се, че SCF се образува локално в костния мозък и действа като „закрепващ фактор“, насърчавайки действието на други цитокини върху хемопоетичните клетки.За напоследъкУстановено е, че узряването на еозинофилите се влияе от

еозинофилен колониестимулиращ фактор (EO-CSF ), а за базофилите –който се секретира от стимулирани Т-лимфоцити, моноцити, макрофаги, епителни клетки на тимуса, кератиноцити, мастоцити и дори нервни клетки. Стимулира хематопоетичните прогениторни клетки, т.е. е полипоетин. осигурява растежа и развитието на колонии от гранулоцити-макрофаги, еритроцитни и мегакариоцитни кълнове, мастоцити, локализирани в лигавиците, базофили, еозинофили, както и предшественици на Т- и В-лимфоцити. IL-3 има особено изразен ефект върху еозинофилопоезата, поради което се класифицира като еозинофилопоетичен.

Трябва да се отбележи, че повечето цитокини засягат хемопоетичните процеси само когато действат заедно в един ансамбъл. Освен това същият цитокин може да повлияеразлични клетки

цели. И накрая, ефектът на отделните цитокини често се променя значително не само количествено, но и качествено в присъствието на други представители на тези важни регулатори на хемопоезата. По този начин в тялото има един комплексорганизирана система

регулиране на хематопоезата, включително тясно взаимосвързани далечни и локални контролни структури. Когато различни екстремни фактори действат върху тялото, има последователно активиране на отделни връзки от една каскада на механизма за регулиране на хемопоезата.

Диференциацията и узряването на клетките на гранулоцитопоезата се извършва в костния мозък, където от ангажирани, морфологично неидентифицирани прекурсорни клетки CFU-GM (единица, образуваща колония на гранулоцитопоезата) и CFU-G (единица, образуваща колония на гранулоцитопоезата) се образува група от пролифериращи гранулоцити , състоящ се от миелобласти, промиелоцити и миелоцити. Всички тези клетки се характеризират със способността да се делят. Друг пул, образуван в костния мозък, са непролифериращи (зреещи) клетки - метамиелоцити, лентови и сегментирани гранулоцити. Съзряването на клетките е придружено от промяна в тяхната морфология: намаляване на ядрото, кондензация на хроматин, изчезване на нуклеоли, сегментиране на ядрото, поява на специфична гранулация, загуба на базофилия и увеличаване на обема на цитоплазмата. Процесът на образуване на зрял гранулонит от миелобласта се случва в костния мозък в рамките на 10-13 дни. Регулирането на гранулоцитопоезата се осигурява от колониестимулиращи фактори: GM-CSF (гранулоцитно-макрофагов фактор) и G-CSF (гранулоцитен колониестимулиращ фактор), действащи до крайния етап на узряване на гранулоцитите.

На етапа на късните миелобласти и промиелоцити се образуват първични гранули (азурофилни гранули), чийто специфичен маркер е миелопероксидазата. В цитоплазмата на миелоцитите започва образуването на специфична грануларност (вторични гранули). Маркерите на вторичните гранули са лактоферин, катионен кателициден протеин, В12-свързващ протеин и други фактори. Съставът на вторичните гранули включва също лихозим, колагеназа и металопротеинази. Броят на вторичните гранули се увеличава с узряването на клетката; в зрелите сегментоядрени гранулоцити те представляват 70-90%, останалите 10-30% са азурофилни гранули. Зрелите гранулоцити на костния мозък образуват резерва на гранулоцитния костен мозък, наброяващ около 8,8 милиарда/kg и мобилизиран в отговор на специфичен сигнал по време на бактериални инфекции. Излизайки от костния мозък, гранулоцитите са напълно диференцирани клетки, които имат пълен набор от повърхностни рецептори и цитоплазмени гранули с набор от множество биологично активни вещества.

Неутрофилисъставляват 60-70% от общия брой левкоцити в кръвта. След освобождаването на неутрофилните гранулоцити от костния мозък в периферната кръв, някои от тях остават в свободна циркулация в съдовото легло (циркулационен басейн), други заемат париетална позиция, образувайки маргинален басейн. Зрелият неутрофил остава в кръвообращението в продължение на 8-10 часа, след което навлиза в тъканта, образувайки значителен пул от клетки.

Продължителността на живота на неутрофилния гранулоцит в тъканите е 2-3 дни.Функцията на неутрофилите е да участват в борбата срещу микроорганизмите чрез тяхната фагоцитоза. Съдържанието на гранулите е в състояние да унищожи почти всички микроби.

БазофилиНеутрофилите съдържат множество ензими (киселинни протениази, миелопероксидаза, лизозим, лактоферин, пълна фосфатаза и др.), Които причиняват бактериолиза и смилане на микроорганизми. Еозинофили съставляват 0,5-5% от всички кръвни левкоцити, циркулират за 6-12 часа, след което навлизат в тъканите, полуживотът е 12 дни. Клетките съдържат значително количество гранули, чийто основен компонент е основният алкален протеин, както и пероксиди, които имат бактерицидна активност.рецептори за IgE, които осигуряват не само свързването на IgE, но и освобождаването на гранули, чието съдържание определя развитието на алергични реакции. Базофилите също са способни на фагоцитоза. Мастните клетки са по-големи от базофилите, имат закръглено ядро ​​и много гранули, които са подобни по състав на базофилните гранули.

13. Агранулоцитопоеза. Моноцитопоеза. Етапи.

Фактори и механизми, регулиращи образуването на макрофаги. Видове макрофаги (+левкопоеза)Моноцити и макрофаги

са основните клетки на мононуклеарната фагоцитна система (MPS) или макрофагалната система I.I. Мечников.

Клетките, обединени в тази система, съставляват една линия на диференциация, включително:

Прекурсори на костен мозък,

Пул от относително незрели клетки циркулира

в кръвта (моноцити),

Крайният етап на диференциация са макрофагите, специфични за органите и тъканите.

Производството на моноцити е под контрола на цяла група растежни фактори, някои от които (IL-3, GM-CSF и M-CSF) стимулират митотичната активност на моноцитните прекурсори, други (PgE, INFa и инхибират разделянето на Редовната миграция на моноцити от кръвния поток в тъканите, медиирана от експресията на специализирани адхезионни молекули върху моноцитите и ендотелните клетки, се засилва от влиянието на провъзпалителни цитокини: IL-1, TNFa, IL-6, INF-y Адхезията на моноцитите към активираните ендотелни клетки се медиира от повърхностни молекули CD11a/CD18, VLA-4, ICAM-1, VCAM-1. Това е последвано от разпространение на моноцити по повърхността на ендотелните клетки, проникване между две. съседни ендотелни клетки, пресичащи базалната мембрана и излизащи в тъканта Този процес е общ етап. жизнен цикълмоноцити

След като напуснат кръвния поток в тъканите, моноцитите се диференцират в специфични за органите и тъканите макрофаги и не са способни да се рециклират.МАКРОФАГИ. Зрелите макрофаги имат редица общи чертиморфологични характеристики : значителни размери (диаметър от 20-25 до 80 µm), овално ядро, с хроматинова примка и остатъци от нуклеоли, широка цитоплазма без ясни граници с наличие на псевдоподии.Екстраваскуларният пул от клетки на макрофагалната система значително надвишава съдържанието им в кръвта;

най-голямото число макрофагите се намират в черния дроб, далака и белите дробове. Тъканните макрофаги са дълголетни клетки; продължителността на живота им се изчислява в месеци и години.Ако не бъдат мобилизирани към мястото на инфекцията или възпалението, те умират, мигриращи към далака или лимфните възли. Белодробните макрофаги напускат белите дробове през дихателните пътища. Обновяването на пула от тъканни макрофаги се дължи на притока на моноцити от кръвния поток; само малка част (по-малко от 5%) от макрофагите проявява способност за еднократно делене. Под влияние на микросредата и специализацията на функциите макрофагите на органите и тъканите придобиват изразени морфологични ифункционални характеристики , според който се разграничават два основни класа клетки:макрофаги, обработващи антиген

Класът на професионалните фагоцити включва свободни макрофаги на съединителната тъкан, подкожния мастен слой, серозните кухини, алвеоларните макрофаги на белите дробове, фиксираните макрофаги на черния дроб, централната нервна система, костния мозък, далака и лимфните възли, както и остеокласти, епителни клетки и гигантски многоядрени клетки на възпалителни огнища. Въпреки резките различия в морфологичните характеристики, изброените клетки имат сходни цитохимични (алфа-нафтил ацетат естераза+, кисела фосфатаза+, лизозим+) и имунофенотипни характеристики (Fc-lgG+, CD4+, CD11+, CD14+), което потвърждава принадлежността им към обща линия. Основната функция на професионалните фагоцити е абсорбирането и унищожаването на нахлуващи микроорганизми, увредени, дегенериращи и заразени с вируси клетки, както и имунни комплекси и различни обекти от органична и неорганична природа, попаднали в тялото. Функциите на професионалните фагоцити също включват секреция на биологично активни продукти (монокини) и представяне на антигени на лимфоцити, но в последното отношение те са много по-малко ефективни от дендритните клетки.

Кръвните моноцити, в присъствието на определени фактори (цитокини GMCSF, TNFa и IL-4), се диференцират в дендритни клетки.